Форма
_______________________________
(регистрационный номер)
_______________________________
(дата регистрации)
_______________________________
(указать наименование
уполномоченного органа)
ЗАЯВЛЕНИЕ
об отказе от осуществления публичного сервитута (о прекращении
публичного сервитута) в отношении земельного участка в границах полос
отвода автомобильных дорог (за исключением частных автомобильных дорог)
регионального или межмуниципального значения в целях прокладки, переноса,
переустройства инженерных коммуникаций и их эксплуатации
___________________________________________________________________________
(наименование юридического лица или Ф.И.О. (последнее - при наличии)
индивидуального предпринимателя или физического лица
и паспортные данные)
просит об отказе (о прекращении) публичного сервитута в отношении
земельного участка в границах полос отвода автомобильной дороги с
кадастровым номером земельного участка ____________________________________
__________________________________________________________________________,
(указать наименование автомобильной дороги)
находящегося по адресу: ___________________________________________________
___________________________________________________________________________
(субъект Российской Федерации, город, поселок, село и др., улица, дом,
строение, владение и др., иные адресные ориентиры)
Местонахождение заявителя _____________________________________________
(индекс, юридический адрес или адрес места