Действующий

О внесении изменений в постановление Правительства области от 31.12.2015 N 1461-п



Приложение 4
к Порядку



Форма


                             ______________________________________________

                             (реквизиты договора о предоставлении субсидии)

                             ______________________________________________

                                  (наименование юридического лица или

                             ______________________________________________

                                    индивидуального предпринимателя)

                             ______________________________________________

                                        (адрес местонахождения)

                             ______________________________________________

                                              (ИНН/КПП)


                                   ОТЧЕТ

    о количестве поездок, совершенных по персонифицированным электронным

     транспортным картам отдельными категориями граждан в соответствии

   с частью 5 статьи 58 Закона Ярославской области от 19 декабря 2008 г.

              N 65-з "Социальный кодекс Ярославской области",

                         за ______________ 20__ г.

                               (месяц)

N

п/п

Количество совершенных поездок

Стоимость проезда, установленная в соответствующем муниципальном образовании для данного вида транспорта, за 1 поездку (руб.)

Размер недополученных доходов, возникших в результате предоставления социальной услуги по освобождению от оплаты 100 процентов стоимости проезда на маршруте, за 1 поездку (руб.)

Сумма к возмещению (руб.) (графа 2 x графа 4)

1

2

3

4

5


    Всего сумма к возмещению - _______________________________________ руб.

                                         (сумма прописью)


____________________________________        Департамент транспорта

(наименование юридического лица или         Ярославской области

  индивидуального предпринимателя)


Руководитель:                               Директор департамента:

_________ _____________________             _________ _____________________

(подпись) (расшифровка подписи)             (подпись) (расшифровка подписи)


Главный бухгалтер:                          Главный бухгалтер департамента: