Форма
______________________________________________
(реквизиты договора о предоставлении субсидии)
______________________________________________
(наименование юридического лица или
______________________________________________
индивидуального предпринимателя)
______________________________________________
(адрес местонахождения)
______________________________________________
(ИНН/КПП)
ОТЧЕТ
о количестве поездок, совершенных по персонифицированным электронным
транспортным картам отдельными категориями граждан в соответствии
с частью 4 статьи 58 Закона Ярославской области от 19 декабря 2008 г.
N 65-з "Социальный кодекс Ярославской области",
за ______________ 20__ г.
(месяц)
N п/п | Количество совершенных поездок | Стоимость проезда, установленная в соответствующем муниципальном образовании для данного вида транспорта, за 1 поездку (руб.) | Размер недополученных доходов, возникших в результате предоставления социальной услуги по освобождению от оплаты 50 процентов стоимости проезда на маршруте, за 1 поездку (руб.) | Сумма к возмещению (руб.) (графа 2 x графа 4) |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
Всего сумма к возмещению - _______________________________________ руб.
(сумма прописью)
____________________________________ Департамент транспорта
(наименование юридического лица или Ярославской области
индивидуального предпринимателя)
Руководитель: Директор департамента:
_________ _____________________ _________ _____________________
(подпись) (расшифровка подписи) (подпись) (расшифровка подписи)
Главный бухгалтер: Главный бухгалтер департамента: