(форма)
В Администрацию города Смоленска от ________________________________________ (для юридических лиц - полное наименование, организационно-правовая форма, основной государственный регистрационный номер; для индивидуальных предпринимателей и физических лиц - Ф.И.О.) ИНН ______________________________________ Адрес заявителя: ____________________________ ___________________________________________ (для юридического лица - юридический и фактический адрес; для индивидуального предпринимателя и физического лица - адрес места регистрации и фактического проживания) в лице <1> _________________________________ (фамилия, имя, отчество и должность представителя заявителя) действующего на основании ___________________________________________ ___________________________________________ (номер и дата документа, удостоверяющего полномочия представителя заявителя) Контактные телефоны (факс): ___________________________________________ ___________________________________________ e-mail (при наличии): ________________________ | ||
ЗАЯВЛЕНИЕ о предоставлении сведений из информационной: системы обеспечения градостроительной деятельности В соответствии с Градостроительным кодексом Российской Федерации прошу предоставить следующие сведения: ___________________________________________ из информационной системы обеспечения градостроительной деятельности по объекту, расположенному по адресу: Российская Федерация, Смоленская область, город Смоленск, ____________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ в целях ___________________________________________________________________. К заявлению прилагаются следующие документы: 1. ________________________________________________________________________ 2. ________________________________________________________________________ 3. ________________________________________________________________________ 4. ________________________________________________________________________ 5. ________________________________________________________________________ 6. ________________________________________________________________________ Способ получения результата предоставления муниципальной услуги: при личном обращении в Администрацию, почтовым отправлением на адрес: ______________________________________________________, на электронный адрес: __________________________ (нужное подчеркнуть). Я согласен (на) на обработку (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, использование и передачу) персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" в Администрации города Смоленска. | ||
Заявитель (представитель заявителя): | ________________ (подпись) | _________________________ (фамилия, имя, отчество) |
М.П. "___" __________ 20__ г. | ||
-------------------------------- <1> В случае направления заявления и документов представителем заявителя. | ||