В государственное учреждение Тульской области "Управление социальной защиты населения Тульской области" от _________________________________________________ (фамилия, имя, отчество) ___________________________________________________ (место регистрации: почтовый индекс, город, улица, дом, корпус, квартира, дата регистрации) Номер контактного телефона: __________________________ Паспорт: ___________________________________________ (серия, номер, кем выдан, дата выдачи) ___________________________________________________ Дата рождения: _____________________________________ (число, месяц, год) С паспортом сверено: ________________________________ (подпись специалиста) | |
Заявление об изменении персональных данных | |
Прошу внести в ранее представленные персональные данные по получаемым услугам: _________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ (указываются меры социальной поддержки) в отношении _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ (указывается лицо, в отношении которого вносятся изменения в персональные данные) следующие изменения _____________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ (указываются сведения об изменении адреса места жительства, состава семьи, семейного положения, а также иных обстоятельств, при которых утрачиваются основания, дающие право на предоставление государственной услуги) в связи с ________________________________________________________________ (указать причину внесения изменений) | |
К заявлению прилагаются документы: | |
Наименование документа | Количество (шт.) | Подпись в принятии документа |
Дата ______________________ | Подпись ________________________ |
Заявление зарегистрировано "___" ___________20___ г., N____________ подпись специалиста________________ ________________________________ | |