Об утверждении административного регламента предоставления государственной услуги "Предоставление ежемесячной денежной выплаты на содержание и воспитание несовершеннолетнего ребенка в многодетной семье в зависимости от среднедушевого дохода семьи"

В государственное учреждение Тульской области "Управление социальной защиты населения Тульской области"

от ____________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

______________________________________________________

(место регистрации: почтовый индекс, город, улица, дом, корпус, квартира, дата регистрации)

Номер контактного телефона: ____________________________

Паспорт: ______________________________________________

(серия, номер, кем выдан, дата выдачи)

______________________________________________________

Дата рождения: ________________________________________

(число, месяц, год)

С паспортом сверено: ___________________________________

(подпись специалиста)

Заявление

об изменении персональных данных

Прошу внести в ранее представленные персональные данные по получаемым услугам:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(указываются меры социальной поддержки)

в отношении

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(указывается лицо, в отношении которого вносятся изменения в персональные данные)

следующие изменения

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(указываются сведения об изменении адреса места жительства, состава семьи, семейного положения, а также иных обстоятельств, при которых утрачиваются основания, дающие право на предоставление государственной услуги)

в связи с _______________________________________________________________

(указать причину внесения изменений)

К заявлению прилагаются документы:

Наименование документа

Количество (шт.)

Подпись в принятии документа

Дата _______________

Подпись _____________________

Заявление зарегистрировано "____" ___________20 __г., N _______

подпись специалиста __________________

___________________________________