______________________________ ______________________________ ______________________________ | ||
Примерная форма согласия на обработку персональных данных | ||
Я, _____________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество) зарегистрированный(ая) по адресу ____________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ | ||
паспорт _______________________, (серия и номер) | выдан ______________, (дата) | __________________ (кем и когда выдан) |
__________________________________________________________________________ (кем и когда выдан) | ||
(заполняется, если согласие дается представителем субъекта персональных данных) Представитель субъекта персональных данных: ______________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество представителя субъекта персональных данных) ______________________________________________________________________ (адрес представителя субъекта персональных данных) _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ (номер основного документа, удостоверяющего личность представителя субъекта персональных данных, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе) ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ (реквизиты доверенности или иного документа, подтверждающего полномочия представителя субъекта персональных данных, при получении согласия от представителя субъекта персональных данных) |
даю согласие оператору персональных данных: государственному учреждению Тульской области "Управление социальной защиты населения Тульской области", адрес: г. Тула, ул. Плеханова, д. 48-б, на обработку с целью предоставления мне __________________________________________________________________________ (наименование меры социальной поддержки) __________________________________________________________________________ следующего перечня моих персональных данных: |
фамилия, имя, отчество, год, месяц, число и место рождения, возраст, адрес регистрации и адрес фактического проживания, семейное положение, степень родства, контактная информация (номер телефона), СНИЛС и иных персональных данных, указанных в заявлении или в прилагаемых к указанному заявлению документах.
Перечень действий с персональными данными, на совершение которых дается согласие: сбор, запись, систематизация, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передача (предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных.
Я согласен с тем, что мои персональные данные будут обрабатываться как неавтоматизированным, так и автоматизированным способом, в том числе с использованием региональных информационных систем Тульской области, техническое сопровождение средств защиты информации которых осуществляется государственным автономным учреждением Тульской области "Центр информационных технологий" (адрес: 300041, г. Тула, пр-т Ленина, д. 2).
Срок действия согласия на обработку персональных данных: настоящее согласие на обработку персональных данных действует со дня его подписания до отзыва, который может быть осуществлен путем подачи моего личного письменного заявления в адрес оператора персональных данных.
__________________ (дата) | ___________ (подпись) | _____________________________________ (расшифровка подписи) |