Точный
Действующий

Об утверждении административного регламента предоставления органами местного самоуправления муниципальных районов, муниципальных и городских округов Костромской области, наделенными отдельными государственными полномочиями Костромской области по организации и осуществлению деятельности по опеке и попечительству, государственной услуги по приему документов от граждан, выразивших желание стать опекунами или попечителями совершеннолетних недееспособных или не полностью дееспособных граждан (с изменениями на 18 апреля 2023 года)



Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления органами местного
самоуправления муниципальных районов,
муниципальных и городских округов
Костромской области, наделенными
отдельными полномочиями Костромской
области по организации и осуществлению
деятельности по опеке и попечительству,
государственной услуги по приему
документов от граждан, выразивших
желание стать опекунами или попечителям
и совершеннолетних недееспособных
или не полностью дееспособных граждан



ФОРМА


    Бланк органа

опеки и попечительства


                                Заключение

                     о возможности (невозможности)<*>

       гражданина быть опекуном или попечителем (нужное подчеркнуть)


Ф.И.О. (полностью, отчество при наличии) __________________________________

Дата рождения: ____________________________________________________________

Ф.И.О. (полностью, отчество при наличии) __________________________________

Дата рождения: ____________________________________________________________

Проживающий(ие) по адресу (с указанием индекса) ___________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

    Характеристика  семьи  (состав, взаимоотношения между членами семьи, их

отношение  к  оформлению опеки или попечительства над недееспособным или не

полностью дееспособным совершеннолетним гражданином) ______________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

    Образование и профессиональная деятельность ___________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

    Характеристика состояния здоровья (общее состояние здоровья, отсутствие

заболеваний, препятствующих установлению опеки или попечительства) ________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

    Заключение о возможности/невозможности (нужное подчеркнуть) ___________