"Приложение N 10
к Порядку
организации работы по оформлению
и выдаче удостоверений и дубликатов
удостоверений о праве на меры
социальной поддержки отдельным
категориям граждан, проживающих
в Воронежской области
Руководителю департамента социальной защиты Воронежской области ___________________________ гр. ________________________ __________________________, проживающего(ей) по адресу ___________________________ | |||
Заявление | |||
В соответствии с постановлением правительства Воронежской области от 25.04.2014 N 367 прошу выдать мне дубликат удостоверения "Ветеран труда" в связи с тем, что __________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ (причина, приведшая к негодности или утрате удостоверения, изложение причины) К заявлению прилагаю следующие документы: 1. Копия паспорта или иного документа, удостоверяющего личность обратившегося и его место жительства в Воронежской области. 2. В случае, если удостоверение утрачено: - справка из органов внутренних дел либо справка из органов пожарной безопасности; - 1 фотография (3 x 4). б) в случае, если удостоверение пришло в негодность: - испорченное удостоверение; - 1 фотография (3 x 4). Сообщаю, что первоначально звание "Ветеран труда" присвоено на основании награды ________________________________________________________________. (указать наименование награды) | |||
"__" ______________ 20__ г. | Подпись ______________ | ||
Подтверждается присвоение звания "Ветеран труда" | |||
Ф.И.О. (без сокращений) проживающей(его) по адресу: _______________________________________________ постановлением (указом) от "_____" ___________________________________ 20____ N ______________________________________________________________________ ________________________ (муниципальный район; Воронежская область) Выдано удостоверение от "__" _____________ серия _____________ N __________ | |||
Директор казенного учреждения Воронежской области "Управление социальной защиты населения ________" | Подпись ____________ Ф.И.О. | ||
М.П. | |||
Расписка-уведомление | |||
Заявление и документы гражданина(ки) ________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество) ________________________________________________________________________ (перечень представленных документов) | |||
Регистрационный номер заявления | Принял | ||
Дата приема заявления | Подпись и расшифровка подписи специалиста, принявшего заявление | ||
"