N | Ф.И.О. | Вид дохода | Доход за каждый месяц и сумма дохода за 3 месяца до месяца обращения за получением государственной социальной помощи на основании социального контракта (в рублях) | |||
месяц | месяц | месяц | Суммарный доход за 3 месяца | |||
1 | 1. | |||||
2. | ||||||
3. | ||||||
2 | 1. | |||||
2. | ||||||
3. | ||||||
... | ||||||
Совокупный доход семьи за 3 месяца | ||||||
Среднедушевой доход семьи за 3 месяца |
Прошу исключить из общей суммы дохода моей семьи выплаченные мною
алименты в сумме _________________ рублей ___________ копеек, удержанные по
исполнительному документу N ______________ от "____" _____________ 20__ г.,
выданному ________________________________________________________________,
(наименование органа, выдавшего исполнительный документ)
в пользу _________________________________________________________________.
(Ф.И.О. лица, в пользу которого производится удержание алиментов)