Руководителю/директору ______________
_____________________________________
(наименование учреждения)
_____________________________________
(инициалы, фамилия)
от __________________________________
(ФИО заявителя)
адрес регистрации ___________________
_____________________________________
телефон _____________________________
Заявление
о предоставлении меры социальной поддержки
В соответствии со статьей 25.1 закона Ненецкого автономного округа
от 11.12.2002 N 382-ОЗ "О здравоохранении в Ненецком автономном округе"
прошу предоставить социальную помощь в виде оплаты медицинской помощи в
размере ___________________________________________________________________
Денежные средства прошу перечислить
┌═‰
└═…через кредитную организацию:
Наименование кредитной организации ________________________________________
БИК кредитной организации ________________________________________
КПП кредитной организации ________________________________________
Номер счета заявителя/медицинской
организации (нужное подчеркнуть) ________________________________________
┌═‰
└═… через почтовое отделение:
Адрес получателя ________________________________________
Номер почтового отделения ________________________________________
К заявлению прилагаю: _________________________________________________