О социальной помощи гражданам при оказании им медицинской помощи в медицинских организациях, расположенных за пределами Ненецкого автономного округа (с изменениями на 9 августа 2022 года)

На официальном бланке

медицинской организации

Ненецкого автономного округа

                                Направление

         на оказание медицинской помощи в медицинской организации,

          расположенной за пределами Ненецкого автономного округа

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

     (Наименование медицинской организации, куда направляется пациент)

1. ФИО ____________________________________________________________________

2. Дата рождения __________________________________________________________

3. Адрес регистрации ______________________________________________________

4. Адрес места жительства _________________________________________________

5. Код диагноза по МКБ ____________________________________________________

6. Обоснование направления ________________________________________________

7. Наименование медицинской услуги ________________________________________

___________________________________________________________________________

______________________________________    _________________    ____________

 (Должность медицинского работника,           (Подпись)           (ФИО)

     направившего гражданина)

_____________________________________________    ___________    ___________

 (Председатель врачебной комиссии)/реквизиты       (Подпись)       (ФИО)

       протокола врачебной комиссии

________________________________________    _____________    ______________

  (Должность руководителя структурного        (Подпись)            (ФИО)

           подразделения)

"____" _____________ 20 ___г.

М.П.