Начальнику управления ветеринарии Кировской области ____________________________________ (фамилия, инициалы) ___________________________________________ (фамилия, имя отчество гражданина ___________________________________________ (индивидуального предпринимателя) ___________________________________________ или наименование юридического лица) ___________________________________________ (место жительства гражданина ___________________________________________ (индивидуального предпринимателя) ___________________________________________ или почтовый и юридический адрес ___________________________________________ юридического лица) ___________________________________________ (идентификационный номер налогоплательщика) ___________________________________________ (контактный номер телефона) | |||||||||
ЗАЯВЛЕНИЕ о возмещении ущерба | |||||||||
"____" ____________________ 20____ г. было проведено изъятие животных ________________________________________________________________________ (вид животного) | |||||||||
в количестве | ____________ (цифрами) | (______________________________) (прописью) | головы (голов) | ||||||
весом | ____________ (цифрами) | (__________________________________________________ (прописью) | |||||||
_________________________________________________) килограмма (килограммов) | |||||||||
и (или) | _______________________________ (наименование продуктов животноводства) | весом (в количестве) | ____________ (цифрами) | ||||||
(______________________________________) (прописью) | килограмма (килограммов), штук. | ||||||||
Прошу возместить ущерб, причиненный мне в результате изъятия животных и (или) продуктов животноводства при ликвидации очага особо опасной болезни животных на территории Кировской области, путем перечисления денежных средств на счет __ _________________________________________________________________________ (N лицевого (расчетного) счета, наименование банка, ИНН, КПП, БИК) ________________________________________________________________________. О принятом решении прошу проинформировать по почтовому адресу (адресу электронной почты): ______________________________________________________. (почтовый адрес либо адрес электронной почты) В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку своих персональных данных (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных) в целях возмещения ущерба, причиненного мне в результате изъятия животных и (или) продуктов животноводства при ликвидации очага особо опасной болезни животных на территории Кировской области. Мне известно, что я могу отозвать свое согласие на обработку персональных данных путем подачи соответствующего заявления в управление ветеринарии Кировской области. Приложение: | |||||||||
(дата) | (подпись) | (инициалы, фамилия) | |||||||
Заявление принято "____" _____________ 20___ г. _________________________________________________________________________ (фамилия, инициалы, подпись лица, принявшего заявление о возмещении ущерба) | |||||||||