О внесении изменений в приказ министерства социально-демографической и семейной политики Самарской области от 23.01.2015 N 22 "Об отдельных вопросах оценки индивидуальной нуждаемости граждан в предоставлении отдельных форм социального обслуживания"
Приложение N 1
к Положению
об определении
индивидуальной потребности граждан
в социальном обслуживании,
в том числе в уходе
АНКЕТА-ОПРОСНИК ДЛЯ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ИНДИВИДУАЛЬНОЙ ПОТРЕБНОСТИ ГРАЖДАНИНА В СОЦИАЛЬНОМ ОБСЛУЖИВАНИИ | ||||||
ЛИТЕРА _____ | N ______ | ГОД _______ | БЛОК А | |||
1. СВЕДЕНИЯ О ГРАЖДАНИНЕ, ПОДАВШЕМ ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ СОЦИАЛЬНОГО ОБСЛУЖИВАНИЯ | ||||||
1.1. ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ | ||||||
| ||||||
ФАМИЛИЯ | ИМЯ | ОТЧЕСТВО | ||||
ДАТА РОЖДЕНИЯ | МЕСТО РОЖДЕНИЯ | ПОЛ | ||||
__.__.____ |
|
| ||||
СЕРИЯ И НОМЕР ПАСПОРТА ГРАЖДАНИНА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ | НОМЕР СНИЛС | НОМЕР ПОЛИСА ОМС | ||||
__.__.____ | ||||||
1.2. ГРАЖДАНСТВО | ||||||
| ||||||
ГРАЖДАНИН РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ | ЛИЦО БЕЗ ГРАЖДАНСТВА | ГРАЖДАНИН ИНОГО ГОСУДАРСТВА | ||||
|
|
| ||||
ЛИТЕРА _____ | N ______ | ГОД _______ | БЛОК А | |||
1.3. ЯЗЫК | ||||||
| ||||||
РОДНОЙ ЯЗЫК | ПРЕДПОЧИТАЕТ ОБЩАТЬСЯ НА ЯЗЫКЕ | ГОВОРИТ НА РУССКОМ ЯЗЫКЕ | ||||
| ||||||
Внесено на основании документов (согласовано)
МУЖ.
ЖЕН.
Внесено на основании документов (согласовано)
ДА 
ДА 
ДА 
Записано со слов с устного согласия 
ДА ЛИТЕРА _____ | N ______ | ГОД _______ | БЛОК А |
1.4. ОБРАЗОВАНИЕ | |||||||||||||||
|
| ||||||||||||||
НЕ ОБУЧАЛСЯ | ИМЕЕТ НАЧАЛЬНОЕ ОБЩЕЕ ОБРАЗОВАНИЕ | ИМЕЕТ ОСНОВНОЕ ОБЩЕЕ ОБРАЗОВАНИЕ | ИМЕЕТ СРЕДНЕЕ ОБЩЕЕ ОБРАЗОВАНИЕ | ||||||||||||
|
|
|
| ||||||||||||
ИМЕЕТ НАЧАЛЬНОЕ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЕ ОБРАЗОВАНИЕ | ИМЕЕТ СРЕДНЕЕ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЕ ОБРАЗОВАНИЕ | ИМЕЕТ ВЫСШЕЕ ОБРАЗОВАНИЕ | ИМЕЕТ УЧЕНУЮ СТЕПЕНЬ | ||||||||||||
|
|
|
| ||||||||||||
ПОЛУЧАЕТ ОБРАЗОВАНИЕ (УКАЗАТЬ) | |||||||||||||||
1.5. ТРУДОВАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ | |||||||||||||||
|
| ||||||||||||||
ЛИТЕРА _____ | N ______ | ГОД _______ | БЛОК А | ||||||||||||
НЕ ОСУЩЕСТВЛЯЛ | ПРЕКРАТИЛ | ||||||||||||||
|
| ||||||||||||||
ОСУЩЕСТВЛЯЕТ ТРУДОВУЮ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ (УКАЗАТЬ) | |||||||||||||||
1.6. ПРАВОВОЙ СТАТУС | |||||||||||||||
|
| ||||||||||||||
ДЕЕСПОСОБНЫЙ | ОГРАНИЧЕННО ДЕЕСПОСОБНЫЙ | НЕДЕЕСПОСОБНЫЙ | ДАТА РЕШЕНИЯ СУДА | ||||||||||||
|
|
| __.__.____ | ||||||||||||
БЕЗРАБОТНЫЙ | ДАТА РЕШЕНИЯ ОРГАНА СЛУЖБЫ ЗАНЯТОСТИ | ||||||||||||||
| __.__.____ | ||||||||||||||
1.7. СОЦИАЛЬНЫЙ СТАТУС | |||||||||||||||
| |||||||||||||||
ИНВАЛИД I ГРУППЫ | ИНВАЛИД II ГРУППЫ | ИНВАЛИД III ГРУППЫ | |||||||||||||
|
|
| |||||||||||||
РЕБЕНОК-ИНВАЛИД | ИНВАЛИД ВЕЛИКОЙ ОТЕЧЕСТВЕННОЙ ВОЙНЫ | ИНВАЛИД БОЕВЫХ ДЕЙСТВИЙ | |||||||||||||
|
|
| |||||||||||||
ВЕТЕРАН ВЕЛИКОЙ ОТЕЧЕСТВЕННОЙ ВОЙНЫ | ВЕТЕРАН БОЕВЫХ ДЕЙСТВИЙ | ВЕТЕРАН ВОЕННОЙ СЛУЖБЫ | |||||||||||||
|
|
| |||||||||||||
ЛИТЕРА _____ | N ______ | ГОД _______ | БЛОК А | ||||||||||||
ВЕТЕРАН ТРУДА | ЛИЦО, ПОСТРАДАВШЕЕ В РЕЗУЛЬТАТЕ ЧРЕЗВЫЧАЙНЫХ СИТУАЦИЙ, ВООРУЖЕННЫХ МЕЖНАЦИОНАЛЬНЫХ (МЕЖЭТНИЧЕСКИХ) КОНФЛИКТОВ | РЕБЕНОК-СИРОТА, РЕБЕНОК, ОСТАВШИЙСЯ БЕЗ ПОПЕЧЕНИЯ РОДИТЕЛЕЙ, ИЛИ ЛИЦО ИЗ ИХ ЧИСЛА | |||||||||||||
|
|
| |||||||||||||
ИНОЙ СОЦИАЛЬНЫЙ СТАТУС (УКАЗАТЬ) | |||||||||||||||
1.7.1. СПРАВКА ОБ ИНВАЛИДНОСТИ | |||||||||||||||
ДАТА ВЫДАЧИ | НОМЕР | СРОК ДЕЙСТВИЯ | НЕ ВЫДАВАЛАСЬ | ||||||||||||
__.__.____ | до __.__.____ |
| |||||||||||||
1.7.2. ПРИЧИНА ИНВАЛИДНОСТИ | |||||||||||||||
|
| ||||||||||||||
ОБЩЕЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ | ИНВАЛИДНОСТЬ С ДЕТСТВА | ИНЫЕ ПРИЧИНЫ (УКАЗАТЬ) | |||||||||||||
|
| ||||||||||||||
1.7.3. ИНДИВИДУАЛЬНАЯ ПРОГРАММА РЕАБИЛИТАЦИИ (АБИЛИТАЦИИ) ИНВАЛИДА (РЕБЕНКА-ИНВАЛИДА)/ИНДИВИДУАЛЬНАЯ ПРОГРАММА РЕАБИЛИТАЦИИ ИНВАЛИДА (РЕБЕНКА-ИНВАЛИДА) | |||||||||||||||
ДАТА ВЫДАЧИ | НОМЕР | СРОК ДЕЙСТВИЯ | НЕ ВЫДАВАЛАСЬ | ||||||||||||
__.__.____ | до __.__.____ |
| |||||||||||||
ЛИТЕРА _____ | N ______ | ГОД _______ | БЛОК А | ||||||||||||
1.7.4. СТЕПЕНЬ ВЫРАЖЕННОСТИ ОСНОВНЫХ КАТЕГОРИЙ ЖИЗНЕДЕЯТЕЛЬНОСТИ ЧЕЛОВЕКА | |||||||||||||||
| |||||||||||||||
СПОСОБНОСТЬ | 1 СТЕПЕНЬ | 2 СТЕПЕНЬ | 3 СТЕПЕНЬ | ||||||||||||
К САМООБСЛУЖИВАНИЮ |
|
|
| ||||||||||||
К ПЕРЕДВИЖЕНИЮ |
|
|
| ||||||||||||
К ОРИЕНТАЦИИ |
|
|
| ||||||||||||
К ОБЩЕНИЮ |
|
|
| ||||||||||||
К ОБУЧЕНИЮ |
|
|
| ||||||||||||
К ТРУДОВОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ |
|
|
| ||||||||||||
К КОНТРОЛЮ ЗА СВОИМ ПОВЕДЕНИЕМ |
|
|
| ||||||||||||
1.8. СЕМЕЙНОЕ ПОЛОЖЕНИЕ | |||||||||||||||
|
| ||||||||||||||
ХОЛОСТ (НЕ ЗАМУЖЕМ) | ЖЕНАТ (ЗАМУЖЕМ) | РАЗВЕДЕН (РАЗВЕДЕНА) | ВДОВЕЦ (ВДОВА) | ||||||||||||
|
|
|
| ||||||||||||
1.9. ПРОЖИВАНИЕ | |||||||||||||||
| |||||||||||||||
ЛИТЕРА _____ | N ______ | ГОД _______ | БЛОК А | ||||||||||||
ОДИН (ОДНА) | С СУПРУГОМ (СУПРУГОЙ) | С ДЕТЬМИ (С ОДНИМ РЕБЕНКОМ) | С РОДИТЕЛЯМИ (С ОДНИМ РОДИТЕЛЕМ) | ||||||||||||
|
|
|
| ||||||||||||
С ОПЕКУНОМ (В СЕМЬЕ ОПЕКУНА) | С РОДСТВЕННИКОМ (В СЕМЬЕ РОДСТВЕННИКА) | С ИНЫМ ЧЕЛОВЕКОМ (В СЕМЬЕ ИНОГО ЧЕЛОВЕКА) | В ПРИЕМНОЙ СЕМЬЕ | ||||||||||||
|
|
|
| ||||||||||||
1.10. СОСТАВ СЕМЬИ (ЛИЦА, СВЯЗАННЫЕ РОДСТВОМ, И (ИЛИ) СОВМЕСТНО ПРОЖИВАЮЩИЕ, И (ИЛИ) ЗАРЕГИСТРИРОВАННЫЕ) | |||||||||||||||
|
| ||||||||||||||
ФАМИЛИЯ, ИМЯ, ОТЧЕСТВО | ДАТА РОЖДЕНИЯ | СТЕПЕНЬ РОДСТВА (УКАЗАТЬ) | ВЕДУТ СОВМЕСТНОЕ ХОЗЯЙСТВО | ДАТА ПОСТОЯННОЙ РЕГИСТРАЦИИ | ДАТА ВРЕМЕННОЙ РЕГИСТРАЦИИ | ЯВЛЯЕТСЯ ПОЛУЧАТЕЛЕМ СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ | |||||||||
| __.__.____ | __.__.____ |
| ||||||||||||
| __.__.____ | __.__.____ |
| ||||||||||||
| __.__.____ | __.__.____ |
| ||||||||||||
| __.__.____ | __.__.____ |
| ||||||||||||
| __.__.____ | __.__.____ |
| ||||||||||||
| __.__.____ | __.__.____ |
| ||||||||||||
ЛИТЕРА _____ | N ______ | ГОД _______ | БЛОК А | ||||||||||||
2. МЕСТО ЖИТЕЛЬСТВА (ПРОЖИВАНИЯ) | |||||||||||||||
2.1. ВИД ЖИЛОГО ПОМЕЩЕНИЯ | |||||||||||||||
|
| ||||||||||||||
ЖИЛОЙ ДОМ | ЧАСТЬ ЖИЛОГО ДОМА | КВАРТИРА | ЧАСТЬ КВАРТИРЫ | КОМНАТА | |||||||||||
|
|
|
|
| |||||||||||
2.2. ПРАВО НА ЖИЛОЕ ПОМЕЩЕНИЕ | |||||||||||||||
| |||||||||||||||
СОБСТВЕННИК | ПОЛЬЗОВАТЕЛЬ | НАНИМАТЕЛЬ | ОТСУТСТВУЕТ | ||||||||||||
|
|
|
| ||||||||||||
2.3. ФОРМА СОБСТВЕННОСТИ ЖИЛОГО ПОМЕЩЕНИЯ | |||||||||||||||
| |||||||||||||||
ЧАСТНАЯ | ГОСУДАРСТВЕННАЯ | МУНИЦИПАЛЬНАЯ | |||||||||||||
|
|
| |||||||||||||
2.4. СПЕЦИФИКА ЖИЛОГО ПОМЕЩЕНИЯ | |||||||||||||||
|
| ||||||||||||||
ВЕТХОЕ (ИМЕЮЩЕЕ ВЫСОКУЮ СТЕПЕНЬ ИЗНОСА) | АВАРИЙНОЕ (ПОДЛЕЖАЩЕЕ РЕКОНСТРУКЦИИ ИЛИ СНОСУ) | НАЛИЧИЕ ТРЕЩИН, ПРОЛОМОВ | |||||||||||||
|
|
| |||||||||||||
Записано со слов с устного согласия 
Внесено на основании документов (согласовано)
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
Записано со слов с устного согласия 
Внесено на основании документов (согласовано)
ДА 
ДА 
Записано со слов с устного согласия 
Внесено на основании документов (согласовано)
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
Внесено на основании документов (согласовано)
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
Записано со слов с устного согласия 
Внесено на основании документов (согласовано)
ДА 
ДА 
ДА 
Внесено на основании документов (согласовано)
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
Записано со слов с устного согласия 
Внесено на основании документов (согласовано)
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
Записано со слов с устного согласия 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
Внесено на основании соответствующего запроса 
Внесено на основании документов (согласовано)
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
Внесено на основании соответствующего запроса 
Внесено на основании документов (согласовано)
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
Внесено на основании соответствующего запроса 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
Внесено на основании соответствующего запроса 
ДА 
ДА 
ДА 
Внесено на основании наблюдения (согласовано)
Внесено на основании документов (согласовано)
ДА 
ДА 
ДА ЛИТЕРА _____ | N ______ | ГОД _______ | БЛОК А | ||
ПОДТВЕРЖДАЮЩИЙ ДОКУМЕНТ (УКАЗАТЬ) | |||||
2.5. ДОСТУПНОСТЬ ЖИЛОГО ПОМЕЩЕНИЯ | |||||
|
| ||||
НАЛИЧИЕ ДОМОФОНА ПРИ ВХОДЕ НА ТЕРРИТОРИЮ | НАЛИЧИЕ ОХРАНЫ НА ТЕРРИТОРИИ | НАЛИЧИЕ СОБАКИ НА ТЕРРИТОРИИ | |||
|
|
| |||
НАЛИЧИЕ ПАНДУСА У ПОДЪЕЗДА | НАЛИЧИЕ ДОМОФОНА ПРИ ВХОДЕ В ПОДЪЕЗД | НАЛИЧИЕ ОХРАНЫ (КОНСЬЕРЖА) В ПОДЪЕЗДЕ | |||
|
|
| |||
НАЛИЧИЕ ПАНДУСА В ПОДЪЕЗДЕ | НАЛИЧИЕ ЛИФТА | НАЛИЧИЕ ЗАПОРНЫХ УСТРОЙСТВ НА ЭТАЖЕ | |||
|
|
| |||
ЭТАЖ (УКАЗАТЬ) | |||||
2.6. УДАЛЕННОСТЬ ЖИЛОГО ПОМЕЩЕНИЯ ОТ СОЦИАЛЬНЫХ ОБЪЕКТОВ (КМ) | |||||
|
| ||||
ОТ ПОЛИКЛИНИКИ | ОТ АПТЕКИ | ОТ МАГАЗИНА | ОТ ОСТАНОВКИ ОБЩЕСТВЕННОГО ТРАНСПОРТА | ||
ЛИТЕРА _____ | N ______ | ГОД _______ | БЛОК А | ||
ОТ ЦЕНТРА СОЦИАЛЬНОГО ОБСЛУЖИВАНИЯ | ОТ ПОЧТОВОГО ОТДЕЛЕНИЯ | ОТ БАНКА | ОТ ОРГАНИЗАЦИИ БЫТОВОГО ОБСЛУЖИВАНИЯ | ||
3. ФИНАНСОВОЕ ПОЛОЖЕНИЕ | |||||
3.1. СРЕДНЕДУШЕВОЙ ДОХОД | |||||
| |||||
СУММА СРЕДНЕДУШЕВОГО ДОХОДА (РУБ.) | |||||
3.2. СТЕПЕНЬ САМОСТОЯТЕЛЬНОСТИ В РАСПОРЯЖЕНИИ ДОХОДОМ | |||||
|
| ||||
РАСПОРЯЖАЕТСЯ САМОСТОЯТЕЛЬНО | РАСПОРЯЖАЕТСЯ С НЕЗНАЧИТЕЛЬНОЙ ПОМОЩЬЮ | РАСПОРЯЖАЕТСЯ СО ЗНАЧИТЕЛЬНОЙ ПОМОЩЬЮ | |||
|
|
| |||
Ф.И.О. ПОМОЩНИКА В РАСПОРЯЖЕНИИ ДОХОДОМ | СТАТУС ПОМОЩНИКА (УКАЗАТЬ) | КОНТАКТЫ ПОМОЩНИКА | |||
3.3. НАЛИЧИЕ ДОЛГОВЫХ ОБЯЗАТЕЛЬСТВ (ЗАДОЛЖЕННОСТИ) | |||||
|
| ||||
ЗАДОЛЖЕННОСТЬ ОТСУТСТВУЕТ | ИМЕЕТСЯ КОММУНАЛЬНАЯ ЗАДОЛЖЕННОСТЬ | ИМЕЕТСЯ БАНКОВСКАЯ ЗАДОЛЖЕННОСТЬ | ИМЕЕТСЯ АЛИМЕНТНАЯ ЗАДОЛЖЕННОСТЬ | ||
ЛИТЕРА _____ | N ______ | ГОД _______ | БЛОК А | ||
|
|
|
| ||
ИМЕЕТСЯ ИНАЯ ЗАДОЛЖЕННОСТЬ (УКАЗАТЬ) | |||||
4. НАЛИЧИЕ ОСНОВАНИЙ ДЛЯ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ БЕСПЛАТНО | |||||
| |||||
ОСНОВАНИЯ ИМЕЮТСЯ | ОСНОВАНИЙ НЕ ИМЕЕТСЯ | ||||
|
| ||||
5. ПРЕДВАРИТЕЛЬНОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ О НАЛИЧИИ ОБСТОЯТЕЛЬСТВ, КОТОРЫЕ УХУДШАЮТ ИЛИ МОГУТ УХУДШИТЬ УСЛОВИЯ ЖИЗНЕДЕЯТЕЛЬНОСТИ | |||||
ОБСТОЯТЕЛЬСТВА | ИМЕЮТСЯ | ||||
ПОЛНАЯ ИЛИ ЧАСТИЧНАЯ УТРАТА СПОСОБНОСТИ ЛИБО ВОЗМОЖНОСТИ ОСУЩЕСТВЛЯТЬ САМООБСЛУЖИВАНИЕ, САМОСТОЯТЕЛЬНО ПЕРЕДВИГАТЬСЯ, ОБЕСПЕЧИВАТЬ ОСНОВНЫЕ ЖИЗНЕННЫЕ ПОТРЕБНОСТИ В СИЛУ ЗАБОЛЕВАНИЯ, ТРАВМЫ, ВОЗРАСТА ИЛИ НАЛИЧИЯ ИНВАЛИДНОСТИ |
| ||||
НАЛИЧИЕ В СЕМЬЕ ИНВАЛИДА ИЛИ ИНВАЛИДОВ, В ТОМ ЧИСЛЕ РЕБЕНКА-ИНВАЛИДА ИЛИ ДЕТЕЙ-ИНВАЛИДОВ, НУЖДАЮЩИХСЯ В ПОСТОЯННОМ ПОСТОРОННЕМ УХОДЕ |
| ||||
НАЛИЧИЕ РЕБЕНКА ИЛИ ДЕТЕЙ (В ТОМ ЧИСЛЕ НАХОДЯЩИХСЯ ПОД ОПЕКОЙ, ПОПЕЧИТЕЛЬСТВОМ), ИСПЫТЫВАЮЩИХ ТРУДНОСТИ В СОЦИАЛЬНОЙ АДАПТАЦИИ |
| ||||
ЛИТЕРА _____ | N ______ | ГОД _______ | БЛОК А | ||
ОТСУТСТВИЕ ВОЗМОЖНОСТИ ОБЕСПЕЧЕНИЯ УХОДА (В ТОМ ЧИСЛЕ ВРЕМЕННОГО) ЗА ИНВАЛИДОМ, РЕБЕНКОМ, ДЕТЬМИ, А ТАКЖЕ ОТСУТСТВИЕ ПОПЕЧЕНИЯ НАД НИМИ |
| ||||
НАЛИЧИЕ ВНУТРИСЕМЕЙНОГО КОНФЛИКТА, В ТОМ ЧИСЛЕ С ЛИЦАМИ С НАРКОТИЧЕСКОЙ ИЛИ АЛКОГОЛЬНОЙ ЗАВИСИМОСТЬЮ, ЛИЦАМИ, ИМЕЮЩИМИ ПРИСТРАСТИЕ К АЗАРТНЫМ ИГРАМ, ЛИЦАМИ, СТРАДАЮЩИМИ ПСИХИЧЕСКИМИ РАССТРОЙСТВАМИ, НАЛИЧИЕ НАСИЛИЯ В СЕМЬЕ |
| ||||
ОТСУТСТВИЕ РАБОТЫ И СРЕДСТВ К СУЩЕСТВОВАНИЮ |
| ||||
ОТСУТСТВИЕ ОПРЕДЕЛЕННОГО МЕСТА ЖИТЕЛЬСТВА, В ТОМ ЧИСЛЕ У ЛИЦА, НЕ ДОСТИГШЕГО ВОЗРАСТА ДВАДЦАТИ ТРЕХ ЛЕТ И ЗАВЕРШИВШЕГО ПРЕБЫВАНИЕ В ОРГАНИЗАЦИИ ДЛЯ ДЕТЕЙ-СИРОТ И ДЕТЕЙ, ОСТАВШИХСЯ БЕЗ ПОПЕЧЕНИЯ РОДИТЕЛЕЙ |
| ||||
НАЛИЧИЕ ИНЫХ ОБСТОЯТЕЛЬСТВ, КОТОРЫЕ НОРМАТИВНЫМИ ПРАВОВЫМИ АКТАМИ СУБЪЕКТА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ПРИЗНАНЫ УХУДШАЮЩИМИ ИЛИ СПОСОБНЫМИ УХУДШИТЬ УСЛОВИЯ ЖИЗНЕДЕЯТЕЛЬНОСТИ ГРАЖДАН |
| ||||
ИМЕЮТСЯ ИНЫЕ ОБСТОЯТЕЛЬСТВА (УКАЗАТЬ) | |||||
Записано со слов с устного согласия 
Внесено на основании наблюдения (согласовано)
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
Записано со слов с устного согласия 
Внесено на основании наблюдения (согласовано)
Внесено на основании соответствующего запроса 
Записано со слов с устного согласия 
Отказано в предоставлении информации 
ДА 
ДА 
ДА 
Внесено на основании соответствующего запроса 
Внесено на основании документов (согласовано)
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
Внесено на основании документов (согласовано)
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА ЛИТЕРА _____ | N ______ | ГОД _______ | БЛОК Б | ||||||||
1. ОБСЛЕДОВАНИЕ ЖИЛИЩНО-БЫТОВЫХ УСЛОВИЙ | |||||||||||
| |||||||||||
1.1. НАЛИЧИЕ ДОСТУПНОЙ СРЕДЫ | |||||||||||
ПАНДУС | ПОДЪЕМНИК | ПОРУЧНИ | |||||||||
|
|
| |||||||||
ПАССАЖИРСКИЙ ЛИФТ | ПАССАЖИРСКО-ГРУЗОВОЙ ЛИФТ | РАСШИРЕННЫЕ ДВЕРНЫЕ ПРОЕМЫ | |||||||||
|
|
| |||||||||
ИНОЕ (УКАЗАТЬ) | |||||||||||
1.2. КОММУНАЛЬНОЕ ХОЗЯЙСТВО | |||||||||||
ВИД | ЦЕНТРАЛЬНОЕ | АВТОНОМНОЕ | ИСПРАВНОЕ СОСТОЯНИЕ | НЕИСПРАВНОЕ СОСТОЯНИЕ | ОТСУТСТВУЕТ | ||||||
ОТОПЛЕНИЕ |
|
|
|
|
| ||||||
ЭЛЕКТРОСНАБЖЕНИЕ |
|
|
|
|
| ||||||
ГАЗОСНАБЖЕНИЕ |
|
|
|
|
| ||||||
ВОДОСНАБЖЕНИЕ |
|
|
|
|
| ||||||
ВОДООТВЕДЕНИЕ |
|
|
|
|
| ||||||
СБОР БЫТОВЫХ ОТХОДОВ (УКАЗАТЬ) | |||||||||||
ЛИТЕРА _____ | N ______ | ГОД _______ | БЛОК Б | ||||||||
1.3. ОСОБЕННОСТИ ЖИЛОГО ПОМЕЩЕНИЯ | |||||||||||
1.3.1. НАЛИЧИЕ ТУАЛЕТА | |||||||||||
В ЖИЛОМ ПОМЕЩЕНИИ (СТАЦИОНАРНЫЙ) | В ЖИЛОМ ПОМЕЩЕНИИ (ПЕРЕНОСНОЙ) | ВНЕ ЖИЛОГО ПОМЕЩЕНИЯ | ОТСУТСТВУЕТ | ||||||||
|
|
|
| ||||||||
1.3.2. НАЛИЧИЕ МЕСТА ДЛЯ КУПАНИЯ | |||||||||||
ДУШ | ВАННА | БАНЯ | ИНОЕ МЕСТО | ОТСУТСТВУЕТ | |||||||
|
|
|
|
| |||||||
1.3.3. НАЛИЧИЕ КУХОННОЙ ПЛИТЫ | |||||||||||
ВИД | ИСПРАВНОЕ СОСТОЯНИЕ | НЕИСПРАВНОЕ СОСТОЯНИЕ | ОТСУТСТВУЕТ | ||||||||
ГАЗОВАЯ |
|
|
| ||||||||
Внесено на основании наблюдения (согласовано)
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА ЛИТЕРА _____ | N ______ | ГОД _______ | БЛОК Б |
ЭЛЕКТРИЧЕСКАЯ |
|
|
| ||
ИНДУКЦИОННАЯ |
|
|
| ||
ЧУГУННАЯ ПЕЧНАЯ |
|
|
| ||
НА ЧЕМ ГОТОВИТСЯ ГОРЯЧАЯ ПИЩА (УКАЗАТЬ) | |||||
1.3.4. НАЛИЧИЕ БЫТОВЫХ ЭЛЕКТРОПРИБОРОВ | |||||
ЛИТЕРА _____ | N ______ | ГОД _______ | БЛОК Б | ||
ВИД | ИСПРАВНОЕ СОСТОЯНИЕ | НЕИСПРАВНОЕ СОСТОЯНИЕ | ОТСУТСТВУЕТ | ||
СТИРАЛЬНАЯ МАШИНА АВТОМАТИЧЕСКАЯ |
|
|
| ||
СТИРАЛЬНАЯ МАШИНА ПОЛУАВТОМАТИЧЕСКАЯ |
|
|
| ||
ТЕЛЕВИЗОР |
|
|
| ||
ПЫЛЕСОС |
|
|
| ||
ХОЛОДИЛЬНИК |
|
|
| ||
МИКРОВОЛНОВАЯ ПЕЧЬ |
|
|
| ||
МУЛЬТИВАРКА/ПАРОВАРКА |
|
|
| ||
ЭЛЕКТРОПЛИТКА |
|
|
| ||
ЭЛЕКТРИЧЕСКИЙ ЧАЙНИК |
|
|
| ||
1.3.5. НАЛИЧИЕ НЕОБХОДИМЫХ ПРЕДМЕТОВ МЕБЕЛИ И БЫТА, ИНЫХ ВЕЩЕЙ | |||||
ВИД | ИСПРАВНОЕ СОСТОЯНИЕ | НЕИСПРАВНОЕ СОСТОЯНИЕ | ОТСУТСТВУЕТ | ||
ПОСУДА ДЛЯ ПРИГОТОВЛЕНИЯ ПИЩИ |
|
|
| ||
ЛИТЕРА _____ | N ______ | ГОД _______ | БЛОК Б | ||
ПОСУДА И СТОЛОВЫЕ ПРИБОРЫ ДЛЯ ПРИЕМА ПИЩИ |
|
|
| ||
КРОВАТЬ (ИНОЕ СПАЛЬНОЕ МЕСТО) |
|
|
| ||
ШКАФ |
|
|
| ||
СТОЛ |
|
|
| ||
СТУЛ |
|
|
| ||
КОМПЬЮТЕР |
|
|
| ||
ПЛАНШЕТ (СМАРТФОН) |
|
|
| ||
ДОСТУП В СЕТЬ ИНТЕРНЕТ |
|
|
| ||
1.3.6. ПОЖАРООПАСНОСТЬ, ТРАВМООПАСНОСТЬ, САНИТАРНОЕ СОСТОЯНИЕ ЖИЛОГО ПОМЕЩЕНИЯ | |||||
НЕИСПРАВНАЯ (ПОЖАРООПАСНАЯ) ЭЛЕКТРОПРОВОДКА | НЕИСПРАВНЫЕ (ПОЖАРООПАСНЫЕ) ЭЛЕКТРОПРИБОРЫ | НЕИСПРАВНАЯ (ПОЖАРООПАСНАЯ) КУХОННАЯ ПЛИТА | |||
|
|
| |||
ТРАВМООПАСНОЕ ПОТОЛОЧНОЕ ПОКРЫТИЕ | ТРАВМООПАСНОЕ НАПОЛЬНОЕ ПОКРЫТИЕ | ТРАВМООПАСНЫЕ СТУПЕНИ | |||
|
|
| |||
ЛИТЕРА _____ | N ______ | ГОД _______ | БЛОК Б | ||
НЕЗАКРЫВАЮЩИЕСЯ ДВЕРИ | НЕЗАКРЫВАЮЩИЕСЯ (РАЗБИТЫЕ) ОКНА | ТРАВМООПАСНАЯ (ПРОТЕКАЮЩАЯ) КРЫША | |||
|
|
| |||
ВЛАЖНОСТЬ | ГРИБОК | НЕПРИЯТНЫЙ ЗАПАХ | |||
|
|
| |||
ЗАХЛАМЛЕННОСТЬ | ЗАМУСОРЕННОСТЬ | ЗАГРЯЗНЕННОСТЬ | |||
|
|
| |||
НАЛИЧИЕ НАСЕКОМЫХ | НАЛИЧИЕ ГРЫЗУНОВ | НАЛИЧИЕ ДОМАШНИХ ЖИВОТНЫХ | |||
|
|
| |||
ИНЫЕ ОСОБЕННОСТИ (УКАЗАТЬ) | |||||
1.4. ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ О ЖИЛОМ ПОМЕЩЕНИИ | |||||
НАЛИЧИЕ БАЛКОНА (ЛОДЖИИ) | НАЛИЧИЕ ДВОРА В ЧАСТНОМ СЕКТОРЕ | ОБЩЕЕ ЧИСЛО ПРОЖИВАЮЩИХ (УКАЗАТЬ) | |||
|
| ||||
ОБЩЕЕ КОЛИЧЕСТВО КОМНАТ (УКАЗАТЬ) | НАЛИЧИЕ ЛИЧНОЙ КОМНАТЫ | ПЛОЩАДЬ ЛИЧНОЙ КОМНАТЫ (УКАЗАТЬ) | |||
| |||||
2. БЛИЖАЙШЕЕ ОКРУЖЕНИЕ | |||||
|
| ||||
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
Записано со слов с устного согласия 
Отказано в предоставлении информации ЛИТЕРА _____ | N ______ | ГОД _______ | БЛОК Б | ||
2.1. СВЕДЕНИЯ О ЧЛЕНАХ СЕМЬИ И ДРУГИХ РОДСТВЕННИКАХ | |||||
СТЕПЕНЬ РОДСТВА | СТЕПЕНЬ РОДСТВА | ||||
ФАМИЛИЯ | ФАМИЛИЯ | ||||
ИМЯ | ИМЯ | ||||
ОТЧЕСТВО | ОТЧЕСТВО | ||||
КОНТАКТНЫЙ ТЕЛЕФОН | КОНТАКТНЫЙ ТЕЛЕФОН | ||||
ЭЛЕКТРОННАЯ ПОЧТА | ЭЛЕКТРОННАЯ ПОЧТА | ||||
АДРЕС МЕСТА ЖИТЕЛЬСТВА | АДРЕС МЕСТА ЖИТЕЛЬСТВА | ||||
ИНИЦИАТИВНАЯ ПОДДЕРЖКА (ПОМОЩЬ) | ИНИЦИАТИВНАЯ ПОДДЕРЖКА (ПОМОЩЬ) | ||||
2.2. СВЕДЕНИЯ О ДРУЗЬЯХ И СОСЕДЯХ (ПРИ НАЛИЧИИ ОТНОШЕНИЙ) | |||||
КАТЕГОРИЯ | КАТЕГОРИЯ | ||||
ФАМИЛИЯ | ФАМИЛИЯ | ||||
ИМЯ | ИМЯ | ||||
ОТЧЕСТВО | ОТЧЕСТВО | ||||
КОНТАКТНЫЙ ТЕЛЕФОН | КОНТАКТНЫЙ ТЕЛЕФОН | ||||
ЭЛЕКТРОННАЯ ПОЧТА | ЭЛЕКТРОННАЯ ПОЧТА | ||||
АДРЕС МЕСТА ЖИТЕЛЬСТВА | АДРЕС МЕСТА ЖИТЕЛЬСТВА | ||||
ЛИТЕРА _____ | N ______ | ГОД _______ | БЛОК Б | ||
ИНИЦИАТИВНАЯ ПОДДЕРЖКА (ПОМОЩЬ) | ИНИЦИАТИВНАЯ ПОДДЕРЖКА (ПОМОЩЬ) | ||||
2.3. СВЕДЕНИЯ ОБ ИНЫХ ЛИЦАХ (ОРГАНИЗАЦИЯХ), ОКАЗЫВАЮЩИХ ПОДДЕРЖКУ (ПОМОЩЬ) | |||||
КАТЕГОРИЯ | КАТЕГОРИЯ | ||||
НАИМЕНОВАНИЕ ОРГАНИЗАЦИИ | НАИМЕНОВАНИЕ ОРГАНИЗАЦИИ | ||||
ФАМИЛИЯ | ФАМИЛИЯ | ||||
ИМЯ | ИМЯ | ||||
ОТЧЕСТВО | ОТЧЕСТВО | ||||
КОНТАКТНЫЙ ТЕЛЕФОН | КОНТАКТНЫЙ ТЕЛЕФОН | ||||
ЭЛЕКТРОННАЯ ПОЧТА | ЭЛЕКТРОННАЯ ПОЧТА | ||||
ВИДЫ ПОДДЕРЖКИ/ПОМОЩИ (УКАЗАТЬ) | ВИДЫ ПОДДЕРЖКИ/ПОМОЩИ (УКАЗАТЬ) | ||||
2.4. ОСНОВНОЕ КОНТАКТНОЕ ЛИЦО (ИЗ УКАЗАННЫХ ВЫШЕ) | |||||
ОТСУТСТВУЕТ | ФАМИЛИЯ, ИМЯ, ОТЧЕСТВО | КОНТАКТНЫЙ ТЕЛЕФОН | ЭЛЕКТРОННАЯ ПОЧТА | ||
| |||||
3. ПРЕДВАРИТЕЛЬНОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ О НУЖДАЕМОСТИ В СОЦИАЛЬНОМ ОБСЛУЖИВАНИИ | |||||
3.1. НАЛИЧИЕ ВОЗМОЖНОСТИ ДЛЯ ПОЛУЧЕНИЯ СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ В ФОРМЕ СОЦИАЛЬНОГО ОБСЛУЖИВАНИЯ НА ДОМУ | |||||
ЛИТЕРА _____ | N ______ | ГОД _______ | БЛОК Б | ||
ИМЕЕТСЯ | ОТСУТСТВУЕТ | НАЛИЧИЕ СОГЛАСИЯ НА ОБСЛУЖИВАНИЕ | |||
|
|
| |||
3.2. НАЛИЧИЕ ВОЗМОЖНОСТИ ДЛЯ ПОЛУЧЕНИЯ СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ В ПОЛУСТАЦИОНАРНОЙ ФОРМЕ СОЦИАЛЬНОГО ОБСЛУЖИВАНИЯ | |||||
ИМЕЕТСЯ | ОТСУТСТВУЕТ | НАЛИЧИЕ СОГЛАСИЯ НА ОБСЛУЖИВАНИЕ | |||
|
|
| |||
3.3. НАЛИЧИЕ ПОТРЕБНОСТИ В ПОЛУЧЕНИИ СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ В СТАЦИОНАРНОЙ ФОРМЕ СОЦИАЛЬНОГО ОБСЛУЖИВАНИЯ | |||||
ИМЕЕТСЯ | ОТСУТСТВУЕТ | НАЛИЧИЕ СОГЛАСИЯ НА ОБСЛУЖИВАНИЕ | |||
|
|
| |||
3.4. НАЛИЧИЕ ПОТРЕБНОСТИ В ПОЛУЧЕНИИ СРОЧНЫХ СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ | |||||
ИМЕЕТСЯ | ОТСУТСТВУЕТ | НАЛИЧИЕ СОГЛАСИЯ НА ОБСЛУЖИВАНИЕ | |||
|
|
| |||
3.5. НАЛИЧИЕ ПОТРЕБНОСТИ В СОЦИАЛЬНОМ СОПРОВОЖДЕНИИ | |||||
ИМЕЕТСЯ | ОТСУТСТВУЕТ | НАЛИЧИЕ СОГЛАСИЯ НА СОПРОВОЖДЕНИЕ | |||
|
|
| |||
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА ЛИТЕРА _____ | N ______ | ГОД _______ | БЛОК В | ||
1. ОСНОВНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ СОСТОЯНИЯ ЗДОРОВЬЯ | |||||
| |||||
1.1. ДЫХАНИЕ | |||||
ДЫШИТ САМОСТОЯТЕЛЬНО | НУЖДАЕТСЯ В ИНГАЛЯЦИЯХ | ТРЕБУЕТСЯ КИСЛОРОД | ТРАХЕОСТОМИЯ | ||
|
|
|
| ||
1.2. КОЖНЫЕ ПОКРОВЫ | |||||
В НОРМЕ | СЫПЬ, ПОКРАСНЕНИЕ | ГЕМАТОМЫ, РАНЫ | ПРОЛЕЖНИ | ||
|
|
|
| ||
МЕСТОПОЛОЖЕНИЕ ПРОЛЕЖНЕЙ (УКАЗАТЬ) | |||||
1.3. ЗРЕНИЕ | |||||
В НОРМЕ | В НОРМЕ С ОЧКАМИ (ЛИНЗАМИ) | СНИЖЕНО | ПОТЕРЯНО | ||
|
|
|
| ||
ОЧКИ (ЛИНЗЫ) ИСПОЛЬЗУЮТСЯ | ОЧКИ (ЛИНЗЫ) НЕ ИСПОЛЬЗУЮТСЯ | ||||
|
| ||||
1.4. СЛУХ | |||||
В НОРМЕ | В НОРМЕ СО СЛУХОВЫМ АППАРАТОМ | СНИЖЕН | ПОТЕРЯН | ||
|
|
|
| ||
ЛИТЕРА _____ | N ______ | ГОД _______ | БЛОК В | ||
СЛУХОВОЙ АППАРАТ ИСПОЛЬЗУЕТСЯ | СЛУХОВОЙ АППАРАТ НЕ ИСПОЛЬЗУЕТСЯ | ||||
|
| ||||
1.5. ПОЛОСТЬ РТА (ЗУБЫ) | |||||
ИМЕЮТСЯ ЗУБЫ | ИМЕЮТСЯ ПРОТЕЗЫ | ОТСУТСТВУЮТ | |||
|
|
| |||
1.6. МАССА ТЕЛА | |||||
В НОРМЕ | ИЗБЫТОЧНАЯ | НЕДОСТАТОЧНАЯ | |||
|
|
| |||
Внесено на основании наблюдения (согласовано)
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА 
ДА ЛИТЕРА _____ | N ______ | ГОД _______ | БЛОК В |