Состав сведений | Пояснения к заполнению |
1. Сведения о гражданине, подавшем заявление о предоставлении социального обслуживания | Вносятся в соответствии с документами идентично данным раздела "Общие сведения" бланка "Блок А" |
2.1. Дыхание | Вносится один вариант ответа |
2.2. Кожные покровы | Возможно внесение нескольких вариантов ответа. При наличии пролежней указывается место их нахождения |
2.3. Зрение | Возможно внесение нескольких вариантов ответа |
2.4. Слух | Возможно внесение нескольких вариантов ответа |
2.5. Полость рта | Вносится один вариант ответа |
2.6. Масса тела | Вносится один вариант ответа |
2.7. Наличие падений за последние 3 месяца | Вносится один вариант ответа |
2.8. Наличие болей | Вносится один вариант ответа. При наличии болей указывается место их локализации |
2.9. Наличие нарушений речи | Вносится один вариант ответа. При владении альтернативной коммуникацией указываются имеющиеся навыки (жесты, мимика, движения тела, тактильные ощущения, письмо, символы, пиктограммы, изображения и др.) |
2.10. Наличие аллергических реакций | Вносится один вариант ответа. При наличии аллергических реакций указываются причины, вызывающие аллергическую реакцию |
2.11. Наличие протезов | Возможно внесение нескольких вариантов ответа. При наличии иных протезов указывается их вид |
2.12. Наличие зондов (катетеров), стом | Возможно внесение нескольких вариантов ответа. При наличии зондов (катетеров) и стом в иных местах указывается место их нахождения |
3.2. Информация о медицинских осмотрах | Вносятся ответы на все вопросы. В случае если гражданин не может представить информацию, вносится прочерк |
4.1. Наличие технических средств реабилитации, предусмотренных ИПРА | Возможно внесение нескольких вариантов ответа |
4.2. Наличие технических средств реабилитации, не предусмотренных ИПРА | Возможно внесение нескольких вариантов ответа |
5.1. Оценка индивидуальной потребности в уходе | Вносятся ответы на каждый вопрос, включенный в таблицу, посредством выбора соответствующего количества баллов из оценочной шкалы и обведения их кружком. Выбор количества баллов осуществляется на основании проведения опроса гражданина о его способностях самостоятельно выполнять наиболее значимые действия повседневной жизни, а также наблюдения за демонстрацией гражданином способности выполнять те или иные действия (при наличии возможности и соблюдении безопасности). Вариант баллов из первой графы оценочной шкалы выбирается в случае, если гражданин способен выполнять действия повседневной жизни регулярно (привычно, спонтанно), полностью, правильно (в соответствии с климатическими и погодными условиями, принятыми в данной местности, этническими и культурными традициями) и за обычное (среднее) время, а также у гражданина не наблюдаются показания для оказания ему помощи в осуществлении действий. Вариант баллов из второй графы оценочной шкалы выбирается в случае, если гражданин способен выполнять действия повседневной жизни частично, при наличии хотя бы одного из условий - действие выполняется нерегулярно, не полностью (дробно, частями), неправильно, за излишне продолжительное или излишне короткое время, а также наблюдаются показания для оказания ему помощи (ассистирования) в выполнении действий. Вариант баллов из третьей графы оценочной шкалы выбирается в случае, если гражданин не способен выполнять действия повседневной жизни: нерегулярно, не полностью (дробно, частями), неправильно и за излишне продолжительное или излишне короткое время, а также наблюдаются показания для оказания ему помощи в выполнении действий за него (вместо него). В случае если ответы гражданина на вопросы не соответствуют наблюдениям, то информация уточняется у законных представителей (при наличии), а также у иных лиц, участвующих в уходе за гражданином. Итоговая сумма баллов вносится в последнюю строку оценочной шкалы. Оценка индивидуальной потребности гражданина в уходе осуществляется без учета вклада лиц, осуществляющих за ним уход, независимо от их совместного проживания или непроживания |
5.2. Заключение об уровне нуждаемости в уходе | Вносится один вариант ответа, соответствующий итоговой сумме баллов, указанной в последней строке оценочной шкалы пункта 5.2 бланка "Блок В" |
5.3. Рекомендуемый объем социальных услуг по уходу в течение недели | Вносится один вариант ответа, соответствующий установленному уровню нуждаемости гражданина в уходе. При определении рекомендуемого объема социальных услуг по уходу не учитывается наличие совместно проживающих с гражданином лиц или осуществляющих за ним уход. При наличии у гражданина потребности в меньшем или большем объеме социальных услуг по уходу, чем установлено в соответствии с уровнем его нуждаемости в уходе, указывается требуемое количество часов в неделю |
5.4. Рекомендуемое количество дней в неделю (для обеспечения ухода) | Вносится один вариант ответа, основанный на реальной потребности гражданина в уходе. При выборе ответа учитывается уровень нуждаемости гражданина в уходе, наличие или отсутствие условий проживания, а также инициативной поддержки (помощи) ближайшего окружения, предусмотренного разделом "Ближайшее окружение" бланка "Блок Б" |
5.5. Рекомендуемое количество приходов помощника по уходу (сиделки) в течение дня | Вносится один вариант ответа, основанный на реальной потребности гражданина в уходе. При выборе ответа учитывается уровень нуждаемости гражданина в уходе, наличие или отсутствие условий проживания, а также инициативной поддержки (помощи) ближайшего окружения, предусмотренного разделом "Ближайшее окружение" бланка "Блок Б" |
5.6. Рекомендуемое время суток (для обеспечения ухода) | Вносится один вариант ответа, основанный на реальной потребности гражданина в уходе. При выборе ответа учитывается уровень нуждаемости гражданина в уходе, наличие или отсутствие условий проживания, а также инициативной поддержки (помощи) ближайшего окружения, предусмотренного разделом "Ближайшее окружение" бланка "Блок Б" |
5.7. Рекомендуемая форма социального обслуживания | Вносится один вариант ответа, основанный на реальной потребности гражданина в уходе. При выборе ответа учитывается уровень нуждаемости гражданина в уходе, наличие или отсутствие условий проживания, а также инициативной поддержки (помощи) ближайшего окружения, предусмотренного разделом "Ближайшее окружение" бланка "Блок Б". Вариант ответа "на дому" вносится при наличии у гражданина безопасных условий его проживания дома и получения социальных услуг по уходу и иных социальных услуг на дому. Вариант ответа "в полустационарной форме" вносится при наличии в данном населенном пункте отделения (центра) дневного пребывания, его досягаемости (с учетом безбарьерной среды), а также при наличии у гражданина возможности посещать данное отделение (центр) и отсутствии у него потребности получать социальные услуги по уходу и иные социальные услуги на дому. Вариант ответа "на дому и в полустационарной форме" вносится при наличии возможности у гражданина сочетать (чередовать) данные формы социального обслуживания. Вариант ответа "в стационарной форме" вносится при наличии у гражданина потребности в уходе в ночное время или круглосуточно в объеме более 28 часов в неделю, а также при отсутствии у него безопасных условий дома и инициативной поддержки (помощи) ближайшего окружения |