О внесении изменений в постановление Правительства Самарской области от 12.02.2013 N 30 "О мерах, направленных на поддержку сельскохозяйственного производства за счет средств областного бюджета, в том числе формируемых за счет поступающих в областной бюджет средств федерального бюджета"

В министерство сельского хозяйства и продовольствия Самарской области

от

наименование участника, Ф.И.О. (последнее при его наличии) руководителя (главы) участника)

(местонахождение участника)

(контактные данные: номер телефона, адрес электронной почты)

(ИНН, ОКТМО)

ЗАЯВЛЕНИЕ

В соответствии с Порядком предоставления грантов "Агропрогресс" за счет средств областного бюджета, утвержденным постановлением Правительства Самарской области от 12.02.2013 N 30, прошу предоставить грант "Агропрогресс" (далее - грант).

Настоящим заявлением подтверждаю:

а) достоверность сведений, содержащихся в настоящем заявлении и прилагаемых к нему документах;

б) регистрацию

(наименование участника)

на сельской территории или сельской агломерации Самарской области (далее - сельская территория) _____________________________________________;

     (наименование сельской территории)

в)

я,

,

предупрежден(а)

(наименование заявителя)

о возможности уголовной ответственности за представление недостоверных сведений;

г) обязательство заключить соглашение о предоставлении средств областного бюджета на реализацию проекта с участием гранта в течение 15 рабочих дней со дня принятия решения о предоставлении гранта, открыть лицевой счет в Управлении Федерального казначейства по Самарской области для перечисления гранта.

Перечень прилагаемых документов:

1.

на

л. в 1 экз.

2.

и т.д.

Согласен на передачу и обработку своих персональных данных в соответствии с законодательством Российской Федерации.

(наименование заявителя, Ф.И.О. (последнее при его наличии)

руководителя (главы) участника, подпись руководителя (главы) участника)

"___" _____________ 20___ г.

М.П. <*>