Приложение N 1
к Порядку предоставления
гранта на развитие
материально-технической
базы сельскохозяйственных
потребительских кооперативов
Форма
В Конкурсную комиссию | |||
ЗАЯВЛЕНИЕ на получение гранта | |||
Полное наименование кооператива: _______________________________________________________________ Сокращенное наименование кооператива: _______________________________________________________________ Юридический адрес: ______________________________________________. Фактический адрес: _______________________________________________. Руководитель организации (ФИО): ___________________________________. Контактный телефон: _____________________________________________. Наименование, адрес налоговой инспекции, в которой кооператив, потребительское общество состоит на налоговом учете: _________________ _______________________________________________________________. Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): __________________ ________________________________________________________________. Сведения о государственной регистрации на основании свидетельства о государственной регистрации либо листа записи Единого государственного реестра юридических лиц или индивидуальных предпринимателей: регистрационный номер записи _____________________________________; дата регистрации ________________________________________________; наименование государственного органа, осуществившего регистрацию, _______________________________________________________________; государственный регистрационный номер в ЕГРЮЛ (ЕГРИП): ____________ _______________________________________________________________; дата внесения записи в ЕГРЮЛ (ЕГРИП): _____________________________. Наименование проекта, претендующего на государственную поддержку: _______________________________________________________________. Краткое описание проекта, претендующего на государственную поддержку: _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ | |||
Основной вид деятельности по Общероссийскому классификатору видов экономической деятельности: код ОКВЭД ______________________________ (с указанием описания кода). Основные виды товаров, работ и услуг, по производству которых специализируется организация: _____________________________________ _______________________________________________________________. | |||
Размер собственных средств, предусмотренных на финансирование проекта (софинансирование проекта, в рублях): ________________________________ _______________________________________________________________. Запрашиваемый размер гранта (в рублях): _____________________________. Цели, на которые будет направлена сумма гранта: _______________________. Срок окупаемости проекта: _________________________________________. Срок реализации проекта: __________________________________________. Настоящим гарантирую, что вся информация, представленная в заявке на участие в конкурсе, достоверна. Со всеми условиями проведения конкурса ознакомлен, их понимаю и согласен с ними. Даю согласие на публикацию (размещение) в информационно-телекоммуникационной сети Интернет информации об участнике отбора и иной информации, связанной с соответствующим отбором. Подтверждаю, что согласен получать оповещение о положительном/отрицательном решении конкурсного отбора указанным в заявлении способом: | |||
электронной почтой | на сайте Министерства | ||
в письменной форме почтой | лично | ||
Руководитель | |||
(подпись, печать) | (ФИО) | ||
"__" __________ 20__ г. | |||