В государственное учреждение Тульской области "Управление социальной защиты населения Тульской области" от _______________________________________________ (фамилия, имя, отчество) _________________________________________________ (место регистрации: почтовый индекс, город, улица, дом, корпус, квартира, дата регистрации) Номер контактного телефона: _________________________ Паспорт: _________________________________________ (серия, номер, кем выдан, дата выдачи) _________________________________________________ Дата рождения: ____________________________________ (число, месяц, год) С паспортом сверено: _______________________________ (подпись специалиста) | |
Заявление об изменении персональных данных | |
Прошу внести в ранее представленные персональные данные по получаемым услугам: _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ (указываются меры социальной поддержки) в отношении _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ (указывается лицо, в отношении которого вносятся изменения в персональные данные) | |
следующие изменения ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ (указываются сведения об изменении адреса места жительства, состава семьи, семейного положения, а также иных обстоятельств, при которых утрачиваются основания, дающие право на предоставление государственной услуги) в связи с _________________________________________________________ (указать причину внесения изменений) | |
К заявлению прилагаются документы: | |
Наименование документа | Количество (шт.) | Подпись в принятии документа |
1. Копия паспорта | ||
2. Копия свидетельства о браке | ||
3. Копия свидетельства о расторжении брака | ||
4. Копия документа о праве на льготы | ||
5. Копия документа, подтверждающего изменение фамилии, имени, отчества |
Дата ___________________________ Подпись _________________________ |
Заявление зарегистрировано "___" ___________ 20___ г., N ____________ подпись специалиста ________________ ________________________________ |