В Министерство здравоохранения
Алтайского края
от _____________________________
(наименование юридического лица;
фамилия, имя и отчество
(в случае, если имеется)
индивидуального предпринимателя,
физического лица)
________________________________
(почтовый адрес заявителя)
________________________________
(адрес электронной почты)
________________________________
(контактный номер телефона)
Заявление
о предоставлении лицензии в части работ, услуг
Прошу по заявлению о предоставлении лицензии (регистрационный номер
заявления: _____________ от ______) предоставить лицензию на те виды работ,
услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, в отношении которых
соответствие соискателя лицензии лицензионным требованиям было подтверждено
в ходе указанной оценки.
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. и должность руководителя постоянно действующего исполнительного
органа юридического лица; Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, или иного
лица, имеющего право действовать от имени этого юридического лица или
индивидуального предпринимателя; Ф.И.О. физического лица)
"___" _____________ 20__ г. ____________________
подпись
МП (в случае, если имеется)