Реквизиты документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или ином законном основании, предусматривающем право владения и пользования, медицинских изделий (оборудование, аппараты, приборы, инструменты), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг) и содержащих сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг)
__________________________________________
(наименование соискателя лицензии)
__________________________________________
(адрес места осуществления медицинской деятельности)*
N п/п | Заявленные работы (услуги) | Наименование медицинского изделия (оборудования, аппарата, прибора, инструмента) <**> | Количество | Право владения и пользования (например, собственность, аренда. безвозмездное пользование и др.) | Номер и дата выдачи регистрационного удостоверения: наименование органа, выдавшего регистрационное удостоверение |
________________
* Сведения заполняются на каждый адрес места осуществления деятельности отдельно.
** Наименование медицинского изделия должно соответствовать наименованию, указанному в паспорте, регистрационном удостоверении.
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. и должность руководителя постоянно действующего исполнительного
органа юридического лица, Ф.И.О. индивидуального предпринимателя,
или иного лица, имеющего право действовать от имени этого юридического лица
или индивидуального предпринимателя)
"__" ___________ 20__ г. __________________
подпись
МП (в случае, если имеется)