Регистрационный номер: ЛО-22-01-_____________________ от __________________
(заполняется Минздравом Алтайского края)
В Министерство здравоохранения
Алтайского края
ЗАЯВЛЕНИЕ
о внесении изменений в реестр лицензий на осуществление медицинской
деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой
медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную
систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")
Прошу внести изменения в реестр лицензий (реестровый номер лицензии _______
____________, дата выдачи "___" ________ 20__ г.) в связи (указать нужное):
__ с реорганизацией юридического лица в форме преобразования
__ с реорганизацией юридических лиц в форме слияния
__ с реорганизацией юридического лица в форме присоединения
__ с изменением наименования юридического лица, либо наименования филиала
юридического лица в случае, если нормативными правовыми актами Российской
Федерации предусмотрено внесение в реестр лицензий сведений о филиале
юридического лица, либо наименования филиала иностранного юридического
лица;
__ с изменением адреса места нахождения юридического лица, либо адреса
места нахождения филиала юридического лица в случае, если нормативными
правовыми актами Российской Федерации предусмотрено внесение в реестр
лицензий сведений об адресе места нахождения филиала юридического лица,
либо изменение адреса места нахождения на территории Российской Федерации
филиала иностранного юридического лица
__ с изменением имени, фамилии и (в случае, если имеется) отчества
индивидуального предпринимателя
__ с изменением реквизитов документа, удостоверяющего личность
индивидуального предпринимателя