Действующий

О внесении изменений в приказ Министерства здравоохранения Алтайского края от 29.12.2020 N 713



Приложение 15
к Приказу
Министерства здравоохранения
Алтайского края
от 18 марта 2022 г. N 128


                                           В Министерство здравоохранения

                                           Алтайского края

                                           от _____________________________

                                           (наименование юридического лица;

                                                фамилия, имя и отчество

                                                (в случае, если имеется)

                                           индивидуального предпринимателя,

                                                   физического лица)

                                           ________________________________

                                               (почтовый адрес заявителя)

                                           ________________________________

                                               (адрес электронной почты)

                                           ________________________________

                                               (контактный номер телефона)


                                 Заявление

               о предоставлении сведений из реестра лицензий


    Прошу предоставить сведения о лицензии N ______________________________

от "___" ___________________, на осуществление ____________________________

___________________________________________________________________________

                 (указать лицензируемый вид деятельности)

выданной __________________________________________________________________

 (наименование юридического лица; фамилия, имя и отчество (в случае, если

                 имеется) индивидуального предпринимателя)

Основной государственный регистрационный номер (ОГРН) _____________________

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) ___________________________

Вид и форма получения сведений из реестра лицензий

Указать нужное:

__ в виде выписки из реестра лицензий в форме электронного документа

__ в виде копии акта лицензирующего органа о принятом решении

__ в виде справки об отсутствии запрашиваемых сведений


___________________________________________________________________________

  (Ф.И.О. и должность руководителя постоянно действующего исполнительного