О внесении изменения в постановление Правительства области от 7 апреля 2009 года N 589

1. Сведения о правообладателе:

1.1. для физических лиц:

фамилия ________________________________________________________________

имя ____________________________________________________________________

отчество (при наличии) ___________________________________________________

место жительства: _______________________________________________________

данные документа, удостоверяющего личность _______________________________

ИНН (при наличии) ______________________________________________________

номер телефона, адрес электронной почты (при наличии): _____________________

_________________________________________________________________________

1.2. для индивидуальных предпринимателей:

фамилия ________________________________________________________________

имя ____________________________________________________________________

отчество (при наличии) ___________________________________________________

место жительства: _______________________________________________________

ОГРНИП _______________________________________________________________

ИНН ___________________________________________________________________

номер телефона, адрес для корреспонденции и адрес электронной почты: __________________________________________________________________________

1.3. для юридических лиц:

полное наименование организации _________________________________________

сокращенное наименование организации ____________________________________

место нахождения: _______________________________________________________

ОГРН __________________________________________________________________

ИНН ___________________________________________________________________

номер телефона, адрес для корреспонденции и адрес электронной почты: _________________________________________________________________________

2. Сведения о земельном участке, в границах которого планируется использование ОПИ или подземных вод, строительство сооружения, для собственных нужд:

__________________________________________________________________________

(указать категорию земель и вид разрешенного использования)

__________________________________________________________________________

     (местоположение (наименование муниципального образования, ближайший населенный пункт)

Кадастровый номер (при наличии) _________ площадь - ____ квадратных метров.

Вид права: собственность, постоянное (бессрочное) пользование, безвозмездное

пользование, пожизненное наследуемое владение, аренда.

(ненужное зачеркнуть)

3. Сведения об использовании ОПИ

Планируемые годовые объемы использования ОПИ - _____ кубических метров.

Срок использования ОПИ - ______ лет.

Планируемое использование ОПИ

(указать направление использования)

Мероприятия по рекультивации земель после окончания использования ОПИ __________________________________________________________________________

(указать сроки начала и окончания работ, направление рекультивации)

Обязательства по сохранению плодородного слоя ____________________________

__________________________________________________________________________

     (указать площадь снятия плодородного слоя, место и срок его хранения, направление использования)

4. Сведения об использовании подземных вод

Планируемые объемы извлечения подземных вод - _____ куб. м/сутки.

Срок эксплуатации водозаборных сооружений - _____ лет.

Мероприятия по консервации или ликвидации (тампонажу) водозаборных

сооружений

(указать сроки начала и окончания работ)

5. Сведения о строительстве сооружений.

Глубина залегания - _____ метров.

Планируемый срок строительства - _____ лет.

Протяженность/ площадь сооружения - ______ м/кв. м.

Целевое назначение _______________.

Мероприятия по рекультивации земель после окончания строительства сооружения __________________________________________________________________________

(указать сроки начала и окончания работ, направление рекультивации)

Обязательства по сохранению плодородного слоя ____________________________

_________________________________________________________________________

     (указать площадь снятия плодородного слоя, место и срок его хранения, направление использования)

Прилагаемые документы:

_________________________________________________________________________;

_________________________________________________________________________.

     (указать наименования прилагаемых документов с указанием числа страниц по каждому)

(дата, должность)

(подпись)

(расшифровка подписи)

М.П. (при наличии)