Действующий

Об утверждении административного регламента предоставления государственной услуги по предоставлению единовременных выплат семейным парам в связи с юбилейной датой супружеской жизни (с изменениями на 19 марта 2024 года)



Приложение N 1
к Регламенту

ФОРМА

В _____________________________________

     (наименование территориального

_______________________________________

управления (отдела управления)

_______________________________________

социальной защиты населения)


ЗАЯВЛЕНИЕ

О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЕДИНОВРЕМЕННОЙ ВЫПЛАТЫ СЕМЕЙНЫМ ПАРАМ

В СВЯЗИ С ЮБИЛЕЙНОЙ ДАТОЙ СУПРУЖЕСКОЙ ЖИЗНИ

ФИО заявителя

(без сокращений)

Фамилия

Имя

Отчество (при наличии)

Сведения, содержащиеся в документе, удостоверяющем личность заявителя

Наименование

Серия

Номер

Кем выдан

Дата выдачи

Код подразделения

Дата рождения

Место рождения

Адрес регистрации по месту жительства заявителя

Почтовый индекс

Наименование региона, района

Наименование города, села

Наименование улицы

Номер дома

Номер корпуса, строения (при наличии)

Номер квартиры (при наличии)

Адрес регистрации по месту пребывания заявителя

(при наличии)

Почтовый индекс

Наименование региона, района

Наименование города, села

Наименование улицы

Номер дома

Номер корпуса, строения (при наличии)

Номер квартиры (при наличии)

В случае проживания по адресу, отличному от адреса регистрации по месту жительства (пребывания), сведения о месте фактического проживания заявителя:

(указываются почтовый индекс, наименование региона, района, города, села,

иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, строения, квартиры)

Страховой номер индивидуального лицевого счета застрахованного лица (СНИЛС) (при наличии):

Номер телефона (при наличии)

+7

Электронный адрес (при наличии) ____________________________________

Сведения о представителе заявителя

(заполняются в случае участия законного или уполномоченного представителя)