"Приложение N 4
к приказу Министерства сельского
хозяйства и продовольствия
Омской области
от 3 октября 2017 г. N П-17-96
Министерство сельского хозяйства и продовольствия Омской области
___________________________________________________________________________
(для юридического лица - наименование; для индивидуального
предпринимателя - фамилия, имя, в случае, если имеется, отчество)
___________________________________________________________________________
(для юридического лица - место нахождения; для индивидуального
предпринимателя - место жительства)
ИНН ______________________ КПП (для юридического лица) ____________________
СВЕДЕНИЯ
о заработной плате и численности работников
за отчетный период <*>
N п/п | Среднесписочная численность работников за отчетный период, человек <**> | Сумма выплат и иных вознаграждений, исчисленных в пользу работников за отчетный период, тыс. рублей <**> | Среднемесячный уровень оплаты труда одного работника за отчетный период, рублей (гр. 4 = гр. 3 / гр. 2 / 12 x 1000) |
1 | 2 | 3 | 4 |
Достоверность и полноту представляемых сведений, а также их соответствие данным, представленным в Федеральную службу государственной статистики, Федеральную налоговую службу, гарантирую.
Руководитель организации,
индивидуальный предприниматель или
уполномоченное лицо <***> ___________ ____________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
М.П.
"__" ______________ 20__ года
________________
* Двенадцать месяцев, предшествующих месяцу подачи предложений (заявок), либо в течение срока осуществления деятельности, если он составляет менее чем двенадцать месяцев.
** Заполняется с одним десятичным знаком.