Орган местного самоуправления | Гражданин | ||
Юридический адрес: | Адрес: Паспортные данные: | ||
______________/ (подпись) | _________________/ (ФИО) | _______________/ (подпись) | _________________/ (ФИО) |
"____" ____________ 20____ г. МП | "____" _______________ 20___ г. |
________________
<1> Указывается в соответствии с пунктом 4.6 Порядка.
<2> Срок определяется с учетом требований пункта 4.14 Порядка.
<3> Срок определяется с учетом требований пункта 4.15 Порядка.