Руководителю ___________________________ (наименование муниципального образовательного учреждения) ___________________________ (Ф.И.О. родителя (законного представителя) полностью) проживающего по адресу: ___________________________ (место жительства родителя (законного представителя) контактный телефон: ________, адрес электронной почты: ___________________________ | |||
ЗАЯВЛЕНИЕ | |||
Прошу принять моего ребенка _____________________________________________ (Ф.И.О., дата, место рождения ребенка) __________________________________________________________________________ в ________________________________________________________________________ (наименование муниципального образовательного учреждения) с ________________________________________________________________________. (дата) Режим пребывания ______________________________________________________. Свидетельство о рождении ребенка: серия ____________ номер ________________ выдано ___________________________________________________________________ _________________________________________________________________________, дата выдачи ______________________________________________________________. Адрес места жительства (пребывания) ребенка (в соответствии со свидетельством о регистрации по месту жительства (пребывания): _________________________________________________________________________. Адрес места фактического проживания ребенка ______________________________ _________________________________________________________________________. Законный представитель (мать, отец, иные лица): _________________________________________________________________________. (Ф.И.О. полностью) Реквизиты документа, удостоверяющего личность родителя (законного представителя): паспорт: серия _________________ номер _____________________________________ выдан ___________________________________________________________________, дата выдачи ______________________________________________________________. Реквизиты иного документа, удостоверяющего личность родителя (законного представителя) ____________________________________________________________ _________________________________________________________________________. Реквизиты документа, подтверждающего установление опеки (при наличии) _________________________________________________________________________. Язык образования _______________________________________________________. | |||
_________________ (дата) | ______________________ (подпись) | ____________________________ (Ф.И.О.) | |
Ребенок нуждается в обучении по адаптированной образовательной программе дошкольного образования (да/нет) (нужное подчеркнуть). Ребенок нуждается в создании специальных условий для организации обучения и воспитания ребенка-инвалида в соответствии с индивидуальной программой реабилитации инвалида (при наличии) (да/нет) (нужное подчеркнуть). Направленность группы __________________________________________. Право на льготы (при наличии) да/нет (нужное подчеркнуть). Заключение ПМПК (при наличии) да/нет (нужное подчеркнуть). Медицинское заключение (при наличии) да/нет (нужное подчеркнуть). Фамилия(-ии), имя(-ена), отчество(-а) (при наличии), дата(-ы) рождения ребенка (детей) (при наличии у ребенка полнородных и неполнородных братьев и (или) сестер, обучающихся в МОУ, выбранном родителями (законными представителями) ____________________________________ _________________________________________________________________________. К заявлению прилагаю следующие документы: 1. _____________________________________________________________________; 2. _____________________________________________________________________; 3. _____________________________________________________________________. | |||
_________________ (дата) | ______________________ (подпись) | ____________________________ (Ф.И.О.) | |
С Уставом, лицензией на осуществление образовательной деятельности, образовательными программами и другими документами, регламентирующими организацию и осуществление образовательной деятельности, права и обязанности воспитанников дошкольной организации, ознакомлен(-а). | |||
_________________ (дата) | ______________________ (подпись) | ____________________________ (Ф.И.О.) | |
С правовым актом администрации города Перми о закреплении образовательных организаций за конкретными территориями города Перми ознакомлен(-а). | |||
_________________ (дата) | ______________________ (подпись) | ____________________________ (Ф.И.О.) | |
Подтверждаю согласие на обработку представленных в настоящем заявлении персональных данных моих и ребенка, то есть их сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение в целях получения муниципальной услуги "Постановка на учет и направление детей в муниципальные образовательные учреждения, реализующие образовательные программы дошкольного образования". Согласие на обработку персональных данных действует на период обучения субъекта персональных данных в образовательной организации и до истечения срока хранения личного дела либо до его отзыва. | |||
_________________ (дата) | ______________________ (подпись) | ____________________________ (Ф.И.О.) | |