В департамент образования администрации города Перми ____________________________, (Ф.И.О. заявителя полностью) проживающего по адресу: ____________________________ ____________________________, контактные телефоны: ____________________________ ____________________________, адрес электронной почты: ____________________________ | |
ЗАЯВЛЕНИЕ | |
Прошу поставить на учет моего ребенка _____________________________________ _________________________________________________________________________ (Ф.И.О. полностью, дата рождения) для направления в муниципальное образовательное учреждение, реализующее образовательные программы дошкольного образования. Свидетельство о рождении ребенка: серия ______________ номер ______________ выдано ___________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ дата выдачи ______________________________________________________________. Адрес места жительства (пребывания) ребенка (в соответствии со свидетельством о регистрации по месту жительства (пребывания): _________________________________________________________________________. Адрес места фактического проживания ребенка: ____________________________ _________________________________________________________________________. Законный представитель (мать, отец, иные лица): ____________________________ _________________________________________________________________________. (Ф.И.О.) Реквизиты документа, удостоверяющего личность родителя (законного представителя): паспорт: серия __________________ номер ____________________________________ выдан ___________________________________________________________________, дата выдачи ______________________________________________________________ Реквизиты иного документа, удостоверяющего личность родителя (законного представителя) ____________________________________________________________ ________________________________________________________________________. Реквизиты документа, подтверждающего установление опеки (при наличии) ________________________________________________________________________. Желаемое муниципальное образовательное учреждение (1 приоритетное): _________________________________________________________________________ Данное муниципальное образовательное учреждение посещает старший ребенок из семьи (заполняется при наличии): ____________________________________________ _________________________________________________________________________. (Ф.И.О. полностью, дата рождения) Желаемые муниципальные образовательные учреждения (не более 2 дополнительных) _________________________________________________________, Желаемый год поступления в муниципальное образовательное учреждение _________________________________________________________________________. Режим пребывания _____________________________________________________. Язык образования ______________________________________________________. Ребенок нуждается в обучении по адаптированной образовательной программе дошкольного образования (да/нет) (нужное подчеркнуть). Ребенок нуждается в создании специальных условий для организации обучения и воспитания ребенка-инвалида в соответствии с индивидуальной программой реабилитации инвалида (при наличии) (да/нет) (нужное подчеркнуть). Направленность дошкольной группы _______________________________________. Право на льготы (при наличии) да/нет (нужное подчеркнуть). Заключение ПМПК (при наличии) да/нет (нужное подчеркнуть). Медицинское заключение (при наличии) да/нет (нужное подчеркнуть). Фамилия(-ии), имя(-ена), отчество(-а) (при наличии), дата(-ы) рождения ребенка (детей) (при наличии у ребенка полнородных и неполнородных братьев и (или) сестер, обучающихся в МОУ, выбранном родителями (законными представителями) _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________. Подтверждаю согласие на обработку представленных в настоящем заявлении персональных данных моих и ребенка, то есть их сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение в целях получения муниципальной услуги "Постановка на учет и направление детей в муниципальные образовательные учреждения, реализующие образовательные программы дошкольного образования". Согласие на обработку персональных данных действует на период предоставления муниципальной услуги субъекту персональных данных. | |
"____" ______________ 20___ г. | ____________________________ (подпись) |