______________________________________
(наименование филиала государственного
казенного учреждения Республиканский
центр социальной поддержки населения)
от __________________________________,
(Ф.И.О. заявителя)
проживающего по адресу: ______________
______________________________________
(почтовый индекс, адрес места
жительства (места пребывания))
контактный тел. ______________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выплате единовременного пособия в связи с получением
тяжкого (легкого или средней тяжести) вреда здоровью
в результате чрезвычайной ситуации
Прошу выплатить мне, _________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии),
дата рождения)
___________________________________________________________________________
(документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан))
единовременное пособие в связи с получением мною тяжкого (легкого или
средней тяжести) вреда здоровью в результате ______________________________
__________________________________________________________________________.
(наименование чрезвычайной ситуации)
"___" ___________ г. _________ ____________________________________
(дата) (подпись) (фамилия, инициалы)
В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О
персональных данных" даю согласие на обработку (сбор, систематизацию,
накопление, хранение, уточнение, использование, распространение (в том