Заполняется собственноручно
┌════════════════════════════════════┬════════════════════════════════════‰
│ Вх. дата обращения (заявления) │ Вх. N обращения (заявления) │
├════════════════════════════════════┼════════════════════════════════════┤
│ │ │
└════════════════════════════════════┴════════════════════════════════════…
Форма
подтверждения личности и дачи согласия
согласно части 4 статьи 59 согласно части 4 статьи 59
Федерального закона от 31.07.2020 N 248-ФЗ "О государственном контроле
(надзоре) и муниципальном контроле в Российской Федерации"
Я, гражданин(ка) _____________________________________________________,
(Ф.И.О. полностью)
дата рождения _______________, паспорт серии _________ N _________________,
выдан _____________________________________________________________________
"____" ___________ ______ г., код подразделения _______________,
зарегистрированный(ая) по адресу: ________________________________________,
проживающий(ая) по адресу: _______________________________________________,
на основании статьи 59 Федерального закона от 31.07.2020 N 248-ФЗ "О
государственном контроле (надзоре) и муниципальном контроле в Российской
Федерации" (далее - Закон N 248-ФЗ), настоящим:
1) подтверждаю личность с предъявлением документа (удостоверяющего
личность гражданина, для представителя гражданина или организации -
документа, подтверждающего его полномочия):
ПАСПОРТА (иного документа, удостоверяющего личность):
(нужное подчеркнуть)
___________________________________________________________________________
(указать, какого)
2) даю (не даю) СОГЛАСИЕ