АДМИНИСТРАЦИЯ ГОРОДСКОГО ОКРУГА ГОРОД УФА
РЕСПУБЛИКИ БАШКОРТОСТАН
УПРАВЛЕНИЕ ЗЕМЕЛЬНЫХ И ИМУЩЕСТВЕННЫХ ОТНОШЕНИЙ
(УЗИО г. Уфы)
ПРОТОКОЛ
опроса
"___" _____________ 202__ г.
Опрос начат "______" час "______" мин.
Опрос окончен "______" час "______" мин.
Место проведения: г. Уфа, ___________
_____________________________________________ в соответствии со ст. ст. 31,
(ФИО лица, проводившего опрос, должность)
78 Федерального закона от 31.07.2020 N 248-ФЗ "О государственном контроле
(надзоре) и муниципальном контроле в Российской Федерации", на земельном
участке по адресу: ________________________________________________________
проведен опрос ___________________________________________________________,
предоставившим(ей) следующую информацию, имеющую значение для проведения
оценки соблюдения контролируемым лицом обязательных требований.
1. Фамилия, имя, отчество _____________________________________________
2. Число, месяц, год рождения _________________________________________
3. Место рождения _____________________________________________________
4. Место жительства и/или регистрации, телефон ________________________
5. Гражданство ________________________________________________________
6. Родной язык ________________________________________________________
7. Телефон ____________________________________________________________
8. Сведения о документе, удостоверяющем личность ______________________
Русским языком владею/не владею, в услугах переводчика нуждаюсь/не
нуждаюсь и желаю давать показания на _______________________________ языке.
Контролируемое