ФОРМА
Фирменный бланк Директору
или угловой штамп департамента природных ресурсов
заявителя (при наличии) и охраны окружающей среды
Костромской области
ЗАЯВЛЕНИЕ
о внесении изменений в лицензию на пользование недрами
Прошу внести изменения в лицензию на пользование недрами (серия _______
номер _______ вид лицензии _________), выданную ___________________________
___________________________________________________________________________
(полное наименование владельца лицензии)
для _______________________________________________________________________
(целевое назначение и вид работ)
по основанию ______________________________________________________________
(указывается конкретное основание,
___________________________________________________________________________
предусмотренное статьей 12.1 Закона Российской Федерации "О недрах")
О результатах рассмотрения заявления прошу уведомить __________________
___________________________________________________________________________
(указать способ уведомления)
Адрес электронной почты для направления изменений в условия пользования
недрами, в том числе их проекта ___________________________________________
(указать адрес электронной почты)
Перечень прилагаемых документов:
___________________________________________________________________________
(указывается весь перечень документов)
"___" ______________ 20__ года
(дата подачи заявления)
_____________________/_____________________________________________________