"Приложение 1
к Порядку предоставления компенсации расходов
на оплату жилых помещений и коммунальных услуг
отдельным категориям граждан
___________________________________________________________________________
(наименование государственного казенного учреждения Тверской области -
центра социальной поддержки населения)
Заявление
о предоставлении ежемесячной денежной компенсации расходов на оплату
жилых помещений и (или) коммунальных услуг и ежегодной денежной
выплаты на приобретение твердого топлива и сжиженного газа
От ________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)
1. Адрес места жительства, контактный телефон: ____________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
2. Документ, удостоверяющий личность заявителя:
наименование документа _________________ серия _________ номер ____________
кем выдан __________________________________ дата выдачи __________________
номер СНИЛС (при наличии) ________________________________________________.
3. Сведения о представителе заявителя, законном представителе (в случае
подачи заявления представителем заявителя, законным представителем
заявителя): ______________________________________________________________.
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
4. Документ, удостоверяющий личность представителя заявителя, законного
представителя:
наименование документа _________________ серия _________ номер ____________
кем выдан _________________________________ дата выдачи __________________.
5. Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя, законного
представителя:
__________________________________________________________________________.
(наименование документа, дата выдачи)