V. Сведения об уполномоченном представителе
1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) __________________________________.
2. Сведения о месте жительства: почтовый индекс __________________________,
район, город, иной населенный пункт ______________________________________,
улица ______________________________, номер дома ________, корпус ________,
квартира ________.
3. Сведения о документе, удостоверяющем личность: наименование ___________,
серия __________, номер ______________, кем выдан ________________________,
дата выдачи ____________________, код подразделения _______, место рождения
________________________.
4. Сведения о документе, подтверждающем полномочия представителя:
наименование документа ___________________________________________________,
серия (при наличии) __________, номер ____________, кем выдан _____________
_________________________________________ дата выдачи ____________________.
Я согласен(а) на осуществление обработки моих персональных данных при
проведении сверки с данными различных органов государственной власти, иных
государственных органов, органов местного самоуправления, а также
юридических лиц, независимо от их организационно-правовых форм и форм
собственности.
Ознакомлен(а), что в любое время вправе обратиться с письменным
заявлением о прекращении действия настоящего согласия.
Дата ____________________ _____________________________________________
(подпись уполномоченного представителя)