Фамилия | |
Имя | |
Отчество (при наличии) | |
Сведения о документе, удостоверяющем личность (вид, дата выдачи, реквизиты) <1> | |
Сведения о месте жительства (почтовый индекс, наименование района, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса, квартиры) на основании записи в документе, удостоверяющем личность, или ином документе, подтверждающем регистрацию по месту жительства | |
Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя | |
Серия (при наличии), номер, дата выдачи, кем выдан |
Я согласен(а) на осуществление обработки моих персональных данных при проведении сверки с данными различных органов государственной власти, иных государственных органов, органов местного самоуправления, а также юридических лиц, независимо от их организационно-правовых форм и форм собственности.
Ознакомлен(а), что в любое время вправе обратиться с письменным заявлением о прекращении действия настоящего согласия.
Дата | " | " | 20 | г. | Подпись уполномоченного представителя |