I. Сведения о заявителе
1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) __________________________________.
2. Сведения о принадлежности к гражданству (нужное подчеркнуть):
гражданин Российской Федерации; иностранный гражданин; лицо без гражданства
3. Сведения о месте жительства на территории Ямало-Ненецкого автономного
округа: почтовый индекс __________, район, город, иной населенный пункт
___________________, улица ______________________________, номер дома
________, корпус ________, квартира ________.
4. Контактный телефон: ___________________________________________________.
Адрес электронной почты (при наличии): ___________________________________.
5. Дата рождения _________________________________________________________.
6. Сведения о документе, удостоверяющем личность: наименование ___________,
серия __________, номер ______________, кем выдан ________________________,
дата выдачи ____________________, код подразделения _______, место рождения
________________________.