ОСНОВНЫЕ СВЕДЕНИЯ
Фамилия | |
Имя | |
Отчество (при наличии) | |
СНИЛС | |
Идентификационный номер налогоплательщика физического лица (при наличии) | |
Сведения о документе, удостоверяющем личность (вид, дата выдачи, реквизиты) <1> | |
Сведения о принадлежности к гражданству | |
Дата рождения (дд.мм.гггг) | |
Адрес места жительства (почтовый индекс, наименование района, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса, квартиры) на основании записи в документе, удостоверяющем личность, или ином документе, подтверждающем постоянное проживание заявителя на территории автономного округа | |
Сведения о предыдущем месте жительства заявителя | |
Семейное положение (в браке не состоял (не состояла), состою в браке, разведен (разведена), вдовец (вдова)) | |
Реквизиты записи акта о расторжении (заключении) брака <2> | |
(номер записи акта) | |
(дата составления записи акта) | |
(наименование органа, которым произведена государственная регистрация акта гражданского состояния) | |
Реквизиты записи акта о смерти супруга (супруги) <3> | |
(номер записи акта) | |
(дата составления записи акта) | |
(наименование органа, которым произведена государственная регистрация акта гражданского состояния) | |
(Ф.И.О. умершего) | |
(дата смерти) | |
Место работы <4> | |
ИНН работодателя (налогового агента) <5> | |
Сведения о сумме алиментов, полученных в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи | |
Фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС нетрудоспособного лица, за которым осуществлялся уход в период расчета среднедушевого дохода семьи <6> |
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ
Отбывал (отбывала) наказание в местах лишения свободы в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи | ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть) | ||
_________________________________________ (субъект Российской Федерации, в котором гражданин отбывал наказание) | |||
Была беременной 6 месяцев и более в период расчета среднедушевого дохода семьи и (или) на момент подачи заявления <7> | ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть) | ||
Была применена мера пресечения в виде заключения под стражу в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи в состав семьи | ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть) __________________________________________ (субъект Российской Федерации, в котором в отношении гражданина применена мера в виде заключения под стражу) | ||
Обучаюсь в общеобразовательной организации, профессиональной образовательной организации или образовательной организации высшего образования по очной форме обучения <8> | ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть) __________________________________________ __________________________________________ (указать наименование и адрес местонахождения общеобразовательной организации, профессиональной образовательной организации или образовательной организации высшего образования) | ||
Прохожу непрерывное лечение длительностью свыше 3 месяцев, вследствие чего временно не могу осуществлять трудовую деятельность <9> | ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть) | ||
__________________________________________ __________________________________________ (указать наименование и адрес местонахождения медицинской организации) | |||
Нахожусь на полном государственном обеспечении <10> | ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть) | ||
__________________________________________ __________________________________________ (указать наименование и адрес местонахождения организации, поставившей лицо на полное государственное обеспечение) | |||
Контактные данные (номер телефона, адрес электронной почты) | |||