ОСНОВНЫЕ СВЕДЕНИЯ
Фамилия | |
Имя | |
Отчество (при наличии) | |
СНИЛС | |
Идентификационный номер налогоплательщика физического лица (при наличии) | |
Гражданство | |
Реквизиты записи акта о заключении брака | |
(номер записи акта) | |
(дата составления записи акта) | |
(наименование органа, которым произведена государственная регистрация акта гражданского состояния) | |
Сведения о документе, удостоверяющем личность (вид, дата выдачи, реквизиты) <1> | |
Дата рождения (дд.мм.гггг) | |
Сведения о месте жительства (почтовый индекс, наименование района, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса, квартиры) на основании записи в документе, удостоверяющем личность, или ином документе, подтверждающем постоянное проживание заявителя на территории автономного округа | |
Место работы <4> | |
ИНН работодателя (налогового агента) <5> | |
Сведения о сумме полученных в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи, алиментов | |
Фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС нетрудоспособного лица, за которым осуществлялся уход в период расчета среднедушевого дохода семьи <6> |
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ
Отбывает в настоящее время или отбывал (отбывала) наказание в местах лишения свободы в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи | ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть) | ||
(субъект Российской Федерации, в котором гражданин отбывает наказание) | |||
В отношении супруга (супруги) применена мера пресечения в виде заключения под стражу или была применена такая мера в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи | ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть) | ||
(субъект Российской Федерации, в котором в отношении гражданина применена мера в виде заключения под стражу) | |||
Была беременной 6 месяцев и более в период расчета среднедушевого дохода семьи и (или) на момент подачи заявления <7> | ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть) | ||
Обучается в общеобразовательной организации, профессиональной образовательной организации или образовательной организации высшего образования по очной форме обучения <8> | ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть) | ||
______________________________________ ______________________________________ (указать наименование и адрес местонахождения общеобразовательной организации, профессиональной образовательной организации или образовательной организации высшего образования) | |||
Проходит непрерывное лечение длительностью свыше 3 месяцев, вследствие чего временно не может осуществлять трудовую деятельность <9> | ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть) | ||
______________________________________ ______________________________________ (указать наименование и адрес местонахождения медицинской организации) | |||
Находится на полном государственном обеспечении <10> | ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть) | ||
______________________________________ ______________________________________ (указать наименование и адрес местонахождения организации, поставившей лицо на полное государственное обеспечение) | |||
Контактные данные (номер телефона, адрес электронной почты) | |||