Дополнительная персонифицированная потребность в обеспечении специализированными смесями (растворами) для энтерального и парентерального лечебного питания ребенка, нуждающегося в оказании паллиативной медицинской помощи и требующего нутритивной поддержки на дому
N п/п | Ф.И.О. | Дата рождения | N полиса ОМС | СНИЛС | Адрес проживания | Код диагноза по МКБ | N ВК | Специализированная смесь (раствор) наименование | Суточный объем, г или мл | Период обеспечения, мес. | Объем на период обеспечения, г или мл | Количество, шт. | Примечание |
1. 2. |