УТВЕРЖДАЮ
Руководитель (уполномоченное лицо)
__________________________________
(наименование учреждения <*>)
___________ ______________________
(расшифровка подписи)
"___" __________________ 20__ года
Карточка учета работы автомобильной шины (новой, восстановленной, прошедшей углубление рисунка протектора нарезкой, бывшей в эксплуатации - нужное подчеркнуть)
Обозначение (размер) шины _________________________________________________
Модель шины _______________________________________________________________
Эксплуатационная (гарантийная) норма пробега ______________________________
Марка и модель автомобиля (прицепа), его государственный номер | Показания одометра, тыс. км | Дата | Пробег шины, тыс. км (с точностью до 0,1 тыс. км) | Техническое состояние шины при установке | Причины снятия шины с эксплуатации | Остаточная высота рисунка протектора в мм | Подпись водителя | |||
при установке шины | при снятии шины | установки шины | снятия шины | за период (сезон) | с начала эксплуатации | |||||
Ответственный за учет работы шины ___________ _________ ___________________
(должность) (подпись) (расшифровка
подписи)
Заключение комиссии по определению пригодности шины к эксплуатации (на
восстановление, на углубление рисунка протектора, на рекламацию или в
утиль): ___________________________________________________________________
Председатель комиссии ______________ ____________ _________________________
(должность) (подпись) (расшифровка подписи)
Члены комиссии: ____________ _________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
____________ _________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
________________
* - Учреждения - органы исполнительных власти Омской области, их территориальные органы, подведомственные казенные учреждения Омской области, отдельные полномочия которых централизуются в соответствии с постановлением Правительства Омской области от 9 марта 2022 года N 95-п "О передаче Министерству финансов Омской области отдельных полномочий органов исполнительной власти Омской области, их территориальных органов, подведомственных казенных учреждений Омской области".
_______________