(Форма)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о подтверждении документов, льготы,
опеки, потребности по здоровью
Ф.И.О. заявителя __________________________________________________________
Статус ____________________________________________________________________
(мать, отец, законный представитель ребенка - указать нужное)
Дата рождения _____________________________________________________________
(число, месяц, год)
Документ, удостоверяющий личность _________________________________________
Серия, номер ____________________ кем и когда выдан _______________________
______________________________ код подразделения __________________________
Принадлежность к гражданству ______________________________________________
(гражданин (гражданка) Российской Федерации,
___________________________________________________________________________
иностранный гражданин, лицо без гражданства - указать нужное)
Адрес электронной почты ___________________________________________________
Контактные телефоны _______________________________________________________
Прошу внести коррективы и подтвердить данные в ранее поданном заявлении
Ф.И.О. ребенка ____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Дата рождения _____________________________________________________________
Пол ребенка _______________________________________________________________
Свидетельство о рождении ребенка __________________________________________
(серия, номер, дата выдачи)
Номер и дата записи акта о рождении _______________________________________
Адрес:
регистрации места жительства ______________________________________________
места фактического проживания _____________________________________________