Реестр больных, из числа работающих граждан, пролеченных на III этапе
медицинской реабилитации по профилю заболевания __________________
указать профиль заболевания
в санаторно-курортной организации ____________________________________
указать наименование
санаторно-курортной организации
к акту выполненных услуг N ____ от _________________
N п/п | Фамилия, имя отчество больного (полностью), получившего лечение на 3 этапе медицинской реабилитации | N путевки | Период заезда | Фактические затраты (в руб.) | Наименование медицинской организации, направившей больного на 3 этап медицинской реабилитации | |
Дата заезда | Дата отъезда | |||||
1. | ||||||
... | ||||||
итого сумма в руб. | ||||||
______________ Подпись руководителя _____________ Подпись руководителя
санаторно-курортной медицинской организации
организации
М.П. М.П.