Об утверждении административного регламента предоставления государственной услуги "Предоставление управлениями социальной защиты населения в муниципальных образованиях родителям (законным представителям) путевок (курсовок) для детей в организации отдыха детей и их оздоровления, санаторно-курортные организации"

АКТ

об утрате отрывного (обратного) талона

к путевке (курсовке)

___________________

"____"______________ 20__ г.

место составления

В соответствии с __________________________________________________

реквизиты документа, которым образована комиссия

__________________________________________________ комиссия в составе:

1. __________________________________________________________________

должность, Ф.И.О.

2. __________________________________________________________________

должность, Ф.И.О.

3. __________________________________________________________________

должность, Ф.И.О.

составила акт о том, что _______________________________________________

(Фамилия И.О. заявителя)

утратил отрывной (обратный) талон к путевке (курсовке) ___________________

для ребенка _________________________________________________________

(Фамилия И.О. ребенка, дата рождения ребенка)

фактически пребывавшего в ___________________________________________

___________________________________________________________________

(наименование и адрес организации отдыха детей и их оздоровления,

санаторно-курортной организации)

в период с _____________________ по _________________20__ г.

Приложение:

справка организации отдыха детей и их оздоровления, санаторно-курортной организации, подтверждающая факт оказанных услуг ребенку по путевке (курсовке), с указанием фактического срока пребывания ребенка на 1 л.

_____________

______________________

подпись

Ф.И.О.

_____________

______________________

подпись

Ф.И.О.

_____________

______________________

подпись

Ф.И.О.