_________________________________ (наименование поставщика социальных услуг) | _________________________________ (наименование отделения (структурного подразделения) |
ЖУРНАЛ <*> социального обслуживания _________________________________________________________________ (Ф.И.О. получателя социальных услуг) | |
проживающего по адресу: ________________________________________________ ______________________________________________________________________ | |
Дата принятия на обслуживание _______________________________ | |
Начат: _________________________ Окончен: _______________________ Хранить: ________________________ | |
-------------------------------- <*> Журнал ведется в течение года. |
1. Сведения о поставщике социальных услуг: | |
Юридический адрес, Ф.И.О. руководителя, телефон, местонахождение отделения, Ф.И.О. ответственного работника поставщика, телефон, Ф.И.О. социального работника телефон | |
2. График обслуживания получателя социальных услуг: | |
День недели | Время посещения <*> |
1 | 2 |
-------------------------------- <*> Время прихода социального работника. |
3. Информация о замещении социального работника | ||
Фамилия, имя, отчество замещающего социального работника | Период | Причина отсутствия основного социального работника |
1 | 2 | 3 |
ОТЧЕТ о выполнении социальных услуг ____________________________________________________ (Ф.И.О.) | |
Отчетный период: ___________________ 20__ г. (месяц) | |
Ф.И.О. социального работника: ____________________________________ |
Отметка о выполнении (приход, уход)/дни месяца | 1 | 2 | 3 | ... | ... | ... | ... | Количество выполненных. услуг, всего | ||
N | Вид социальной услуги | Количество услуг по плану | ||||||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 |
Внеплановые услуги: | ||||||||||
Дополнительные услуги за плату: | ||||||||||
ИТОГО: | ||||||||||
Подпись социального работника (каждое посещение) | ||||||||||
Подпись получателя социальных услуг (каждое посещение) | ||||||||||
Ответственный работник поставщика <*> | подпись | И.О. Фамилия |
-------------------------------- <*> Заполняется при проверке индивидуальной программы. |
4. Информация о приобретении продуктов, промышленных товаров и денежных расчетах | |||||||||||
Дата заказа | Получено денег (в рублях) | Подпись социального работника | Заказано продуктов питания и промышленных товаров (перечень) | Дата доставки | Приобретено продуктов питания и промышленных товаров (перечень) | Израсходовано на приобретение товаров (в рублях и копейках) | Сдача в рублях и копейках с приложением чеков на товары и услуги | Подпись получателя социальных услуг | |||
наименование | количество | наименование | количество | цена | |||||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 |