Приложение
к Порядку
Штамп организации (для юридического лица) | Наименование областного государственного учреждения, осуществляющего проверку достоверности определения сметной стоимости | |||
ЗАЯВЛЕНИЕ о проверке сметной документации (сметы) Направляю(ем) на проверку сметную документацию (смету) _________________________________________________________________________ (наименование документации) _________________________________________________________________________. Идентификационные сведения о застройщике (техническом заказчике): _________________________________________________________________________ (полное наименование, местонахождение, ИНН юридического лица или _________________________________________________________________________ фамилия, имя, отчество (при наличии), адрес места жительства, ИНН физического лица, _________________________________________________________________________, реквизиты документа, удостоверяющего его личность) контактный телефон: ______________________________________________________, адрес электронной почты: __________________________________________________. Идентификационные сведения о представителе застройщика (технического заказчика) <*>: _________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии), адрес места жительства физического лица, ________________________________________________________________________, дата, номер (при наличии) и срок действия (при наличии) доверенности) контактный телефон: ______________________________________________________, адрес электронной почты: __________________________________________________. Идентификационные сведения об исполнителе работ - лице, осуществившем подготовку сметной документации (сметы): _________________________________________________________________________ (полное наименование, местонахождение юридического лица или _________________________________________________________________________ фамилия, имя, отчество (при наличии), адрес места жительства физического лица, ________________________________________________________________________, реквизиты документа, удостоверяющего его личность) контактный телефон: ______________________________________________________, адрес электронной почты: _________________________________________________. Идентификационные сведения об объекте (объектах): _________________________________________________________________________ (наименование, _________________________________________________________________________ почтовый (строительный) адрес, _________________________________________________________________________. характеристика объекта (объектов)) Источник финансирования: ________________________________________________________________________. (областной бюджет, местный бюджет, собственные средства заявителя) Вид (виды) работ: _________________________________________________________________________ (отдельные виды работ по капитальному ремонту, сносу объектов капитального _________________________________________________________________________ строительства и некапитальных объектов, ремонт автомобильных дорог, _________________________________________________________________________ текущий ремонт объектов капитального строительства и некапитальных объектов, _________________________________________________________________________. отдельные виды работ по благоустройству) Реквизиты для подготовки договора (муниципального контракта) и платежных документов <**>: _________________________________________________________________________ (полное и (или) сокращенное наименование, местонахождение юридического лица ________________________________________________________________________ или адрес места жительства физического лица, реквизиты документа, ________________________________________________________________________. удостоверяющего его личность, телефон, факс, адрес электронной почты) | ||||
ИНН ______________________________, | КПП _____________________________. (для юридического лица) | |||
Банковские реквизиты: р/с ______________________________________________________________________, банк ____________________________________________________________________, к/с ______________________________________________________________________, БИК ____________________________________________________________________. Оплату проведения проверки сметной стоимости отдельных видов работ и объектов гарантирую(ем) <**>. Приложения: 1. ______________________. 2. ______________________. 3. ______________________. | ||||
__________________________ (должность руководителя юридического лица) | ____________ (подпись) | _____________________ (инициалы, фамилия) | ||
М.П. (при наличии) -------------------------------- <*> Указываются в случае подачи заявления лицом, действующим от имени застройщика (технического заказчика) по доверенности. <**> Указываются в случаях, если в соответствии с Порядком проведения проверки сметной стоимости отдельных видов работ и объектов за проведение проверки достоверности определения сметной стоимости взимается плата. | ||||