Типовая форма согласия на обработку персональных данных, разрешенных лицами, замещающими должности, государственных гражданских служащих Пензенской области, замещающими должности государственной гражданской службы Пензенской области в Министерстве экономического развития и промышленности Пензенской области, иными субъектами персональных данных, для распространения
Согласие на обработку персональных данных | |||||||||
(информация о субъекте персональных данных) | |||||||||
Я | |||||||||
(фамилия) | (имя) | (отчество) | |||||||
(основной документ, удостоверяющий личность) | (номер основного документа, удостоверяющего личность) | ||||||||
(сведения о дате выдачи указанного документа) | (сведения о выдавшем указанный документ органе) | ||||||||
зарегистрированный(ая) по адресу: | |||||||||
(адрес) | |||||||||
(информация о представителе субъекта персональных данных) | |||||||||
Я | |||||||||
(фамилия) | (имя) | (отчество) | |||||||
(основной документ, удостоверяющий личность) | (номер основного документа, удостоверяющего личность) | ||||||||
(сведения о дате выдачи указанного документа) | (сведения о выдавшем указанный документ органе) | ||||||||
зарегистрированный(ая) по адресу: | |||||||||
(адрес) | |||||||||
наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя: | |||||||||
принимаю решение о предоставлении своих персональных данных в составе: | |||||||||
(перечень персональных данных, на обработку которых дается согласие субъекта персональных данных) | |||||||||
(в случае обработки специальных категорий персональных данных работника) | |||||||||
сведения о состоянии здоровья государственного гражданского служащего в объеме сведений, которые относятся к вопросу о возможности выполнения государственным гражданским служащим должностных обязанностей | |||||||||
сведения о наличии судимости | |||||||||
(в случае обработки биометрических персональных данных) | |||||||||
личная подпись | |||||||||
фотография | |||||||||
и даю согласие на их обработку, включающую: | |||||||||
1. сбор; | |||||||||
2. запись; | |||||||||
3. систематизацию; | |||||||||
4. накопление; | |||||||||
5. хранение; | |||||||||
6. уточнение (обновление); | |||||||||
7. уточнение (изменение); | |||||||||
8. извлечение; | |||||||||
9. использование; | |||||||||
10. передачу (предоставление) | |||||||||
11. передачу (доступ); | |||||||||
12. обезличивание; | |||||||||
13. блокирование; | |||||||||
14. удаление; | |||||||||
15. уничтожение | |||||||||
персональных данных | |||||||||
(перечень действий с персональными данными, на совершение которых дается согласие) | |||||||||
способами, определяемыми (перечислить договоры, регламенты, правила, инструкции и положения, которые определяют работу в информационных системах персональных данных и программных продуктах таких систем) или (перечислить способы обработки и в каких информационных системах персональных данных производится обработка персональных данных) | |||||||||
(общее описание используемых оператором способов обработки персональных данных) | |||||||||
своей волей и в своем интересе Министерства экономического развития и промышленности Пензенской области, расположенному по адресу: 440008, г. Пенза, ул. Некрасова, д. 24 | |||||||||
(информация о лице, осуществляющем обработку персональных данных по поручению Министерства экономического развития и промышленности Пензенской области) | |||||||||
(наименование или фамилия, имя, отчество лица, осуществляющего обработку персональных данных по поручению Министерства экономического развития и промышленности Пензенской области) | |||||||||
(адрес лица, осуществляющего обработку персональных данных по поручению Министерства экономического развития и промышленности Пензенской области) | |||||||||
с целью: | |||||||||
(цель или цели обработки персональных данных) | |||||||||
на срок: | |||||||||
(срок, в течение которого действует согласие) | |||||||||
Порядок отзыва согласия: | |||||||||
Отзыв согласия подается в письменном виде лицом, указанным в согласии на обработку персональных данных, лично. Отзыв должен содержать: - номер основного документа, удостоверяющего личность субъекта персональных данных; - сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе; - собственноручную подпись субъекта персональных данных; - сведения о согласии на обработку персональных данных (дата и адрес, по которому давалось согласие). При подаче лицом, осуществляющим прием такого отзыва, производится удостоверение личности подающего такой отзыв. Отзыв согласия осуществляется по адресу: 440000, г. Пенза, ул. Московская, д. 75 | |||||||||
В случае отзыва субъектом персональных данных согласия на обработку своих персональных данных прекращение обработки персональных данных и уничтожение персональных данных будет произведено в течение 30 дней с момента поступления. | |||||||||
Порядок защиты субъектом персональных данных своих прав и законных интересов: | |||||||||
осуществляется в соответствии с требованиями Федерального закона N 152-ФЗ от 27.07.2006 "О персональных данных" | |||||||||
(в случае если обязанность предоставления персональных данных установлена федеральным законом) | |||||||||
Юридические последствия отказа предоставить свои персональные данные, если обязанность предоставления персональных данных установлена федеральным законом: | |||||||||
(в случае исключительно автоматизированной обработки персональных данных) | |||||||||
Порядок принятия решения на основании исключительно автоматизированной обработки персональных данных субъекта персональных данных: | |||||||||
Возможные юридические последствия решения на основании исключительно автоматизированной обработки персональных данных субъекта персональных данных: | |||||||||
Порядок защиты субъектом персональных данных своих прав и законных интересов | |||||||||
("я возражаю против решения исключительно автоматизированной обработки моих персональных данных" - заполняется собственноручно в случае наличия такого возражения) | |||||||||
(в случае передачи персональных данных третьим лицам) | |||||||||
Наименование оператора, которому будут передаваться персональные данные | |||||||||
Адрес оператора, которому будут передаваться персональные данные | |||||||||
Перечень персональных данных, на передачу которых дается согласие субъекта персональных данных | |||||||||
Срок, в течение которого действует согласие на передачу | |||||||||
(в случае трансграничной передачи персональных данных) | |||||||||
Наименование оператора, которому будут передаваться персональные данные | |||||||||
Иностранные государства, которым будут передаваться персональные данные | |||||||||
Цель передачи персональных данных | |||||||||
Перечень персональных данных, на передачу которых дается согласие субъекта персональных данных | |||||||||
Я подтверждаю, что предоставленные мною персональные данные являются полными, актуальными и достоверными | |||||||||
Я обязуюсь своевременно извещать об изменении предоставленных персональных данных | |||||||||
Содержание действий по обработке персональных данных, необходимость их выполнения, а также мои права по отзыву данного согласия мне разъяснены | |||||||||
" | " | 20 | г. | ||||||
(личная подпись) | (инициалы, фамилия) | ||||||||
Предоставленные данные соответствуют предъявленным документам, удостоверяющим личность | |||||||||
" | " | 20 | г. | ||||||
(личная подпись) | (инициалы, фамилия) | ||||||||