Форма согласия на обработку персональных данных, разрешенных субъектом персональных данных для распространения
Я, ___________________________________________________________ (Фамилия, имя, отчество (при наличии)), контактная информация: тел. ______________________, адрес эл. почты или почтовый адрес _______________________, даю согласие Министерству экономического развития и промышленности Пензенской области, зарегистрированному 09 января 2008 года по адресу: 440008, Пензенская область, г. Пенза, Некрасова, д. 24, ИНН 5836013555 ОГРН 1085836000040, на размещение моих персональных данных на сайте Министерства экономического развития и промышленности Пензенской области (http://merp.pnzreg.ru/), посредством которого будет осуществляться предоставление доступа неограниченному кругу лиц и иные действия с моими персональными данными с целью ____________________________________________________ в составе:
Состав ПДн | Категория ПДн | ПДн | Условия и запреты на ПДн |
фамилия | иные ПДн | ||
имя | иные ПДн | ||
отчество (при наличии) | иные ПДн | ||
контактный телефон | иные ПДн | ||
адрес электронной почты или почтовый адрес | иные ПДн | ||
фотография | биометрические ПДн |
Условия, при которых полученные персональные данные могут передаваться оператором только по его внутренней сети, обеспечивающей доступ к информации лишь для строго определенных сотрудников, либо с использованием информационно-телекоммуникационных сетей, либо без передачи полученных персональных данных:
N п/п | Условия |
Настоящее согласие дано на срок _____________________ (определенный
период времени или дата окончания срока действия).
ФИО _____________________________ подпись ___________________
"__" ___________ ____ г.