ЗАЯВЛЕНИЕ на получение выплаты | ||||||||||
Я, | , | |||||||||
(Ф.И.О. собственника (собственников) жилого помещения) | ||||||||||
зарегистрированный по адресу: | , | |||||||||
(населенный пункт, улица, N дома, N жилого помещения) | ||||||||||
действующий за себя и от имени своих несовершеннолетних детей: | ||||||||||
1) | , | |||||||||
(Ф.И.О., дата рождения) | ||||||||||
2) | , | |||||||||
(Ф.И.О., дата рождения) | ||||||||||
3) | , | |||||||||
(Ф.И.О., дата рождения) | ||||||||||
прошу предоставить выплату в рамках реализации адресной программы Самарской области "Переселение граждан из аварийного жилищного фонда, признанного таковым до 1 января 2017 года" до 2024 года (далее - адресная программа) в соответствии с Порядком предоставления дополнительных мер государственной поддержки по обеспечению жилыми помещениями собственников жилых помещений в аварийных многоквартирных жилых домах, признанных таковыми до 1 января 2017 года (далее - Порядок). С Порядком ознакомлен(ны), с условиями предоставления выплаты согласен(ны). Подтверждаю(ем), что ранее не пользовался(лись) правом на получение выплат в рамках реализации адресной программы на территории Самарской области. На основании Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку моих персональных данных и персональных данных своих несовершеннолетних детей администрацией муниципального района ___________________ (далее - согласие). Я уведомлен и понимаю, что под обработкой персональных данных подразумеваются любое действие (операция) или совокупность действий (операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таких средств с персональными данными, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ) в установленном порядке третьим лицам и сторонним организациям всех персональных данных, содержащихся в заявлении, на бумажных и электронных носителях, обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных. Согласие действует со дня подписания настоящего заявления до дня отзыва согласия в письменной форме. Настоящим заявлением подтверждаю достоверность данных, указанных в настоящем заявлении, и осознаю ответственность за представление недостоверных данных или подложных документов. | ||||||||||
(Ф.И.О. гражданина) | (подпись) | (дата) | ||||||||
(Ф.И.О. совершеннолетнего члена семьи, совместно проживающего лица) | (подпись) | (дата) | ||||||||
(Ф.И.О. совершеннолетнего члена семьи, совместно проживающего лица) | (подпись) | (дата) | ||||||||
О принятом решении прошу проинформировать меня посредством: | ||||||||||
почтовой связи по адресу: | , | |||||||||
на адрес электронной почты: | , с нарочным. | |||||||||
Заявление принято | ||||||||||
(должность, Ф.И.О. должностного лица, принявшего заявление) | ||||||||||