Руководителю ________________________ (орган труда и социальной защиты населения) _____________________________________ от __________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии)) _____________________________________ дата рождения _______________________, проживающего(ей) по адресу: _____________________________________ ____________________________________, документ, удостоверяющий личность: _______________ N ___________________ выдан: ______________________________ "____" __________________ г. телефон: + ___________________________ | |
ЗАЯВЛЕНИЕ N _______ | |
Прошу назначить (возобновить) мне компенсацию расходов на уплату взноса на капитальный ремонт общего имущества в многоквартирном доме (нужное подчеркнуть) в соответствии с __________________________________________________________________________ (нормативный правовой акт) __________________________________________________________________________ как _______________________________________________________________________ (льготная категория) Прошу выплачивать компенсацию расходов на уплату взноса на капитальный ремонт общего имущества в многоквартирном доме путем перечисления через: - организацию почтовой связи __________________________________________________________________________ - кредитную организацию __________________________________________________________________________ на счет __________________________________________________________________________ | |
Сообщаю, что совместно со мной зарегистрировано по месту жительства/пребывания __________ человек(а), из них в качестве членов моей семьи со мной проживают: | |
N п/п | Ф.И.О. члена семьи | Степень родства |
Лицевой счет на оплату взноса на капитальный ремонт _______________________.
К заявлению прилагаю следующие документы, в том числе на членов семьи, со мной проживающих:
N п/п | Ф.И.О. заявителя, члена его семьи | Наименование документа | Количество экземпляров |
1. | |||
Копии с подлинниками сверены, подлинники мне возвращены. Достоверность представленных мной сведений подтверждаю: | ||
"____" _____________ 20___ г. ______________________________________________________________ (подпись заявителя, расшифровка) | ||
Обязуюсь своевременно (в течение 14 календарных дней) сообщить о наступлении обстоятельств, влекущих изменение размера назначения или прекращение выплаты компенсации, а именно: - прекращения права собственности на жилое помещение; - изменения состава моей семьи; - изменения общей площади жилого помещения, приходящейся на мою долю в праве собственности на это жилое помещение; - обнаружения недостоверности представленных ранее документов; - о моем трудоустройстве и совместно проживающих со мной членов семьи (в случае проживания в составе семьи); - иных обстоятельств, влияющих на размер и условия предоставления компенсации. Мне разъяснено, что выплата компенсации приостанавливается в случаях: 1) неполучения компенсации в течение шести месяцев подряд в организации почтовой связи либо в случае возврата денежных средств кредитной организацией в связи с закрытием моего счета; 2) наличия подтвержденной вступившим в законную силу судебным актом непогашенной задолженности по уплате взноса на капитальный ремонт общего имущества в многоквартирном доме, которая образовалась за период не более чем три последних года. | ||
"____" ____________ 20___ г. | _________________________ (подпись) | |
Документы принял: "____" _____________ 20___ г. __________________________________________________________________________ (Ф.И.О., подпись специалиста) | ||
Расписку-уведомление о приеме заявления получил ___________________________ (подпись) | ||
линия отреза | ||
РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ | ||
Заявление и документы гр. ______________________________________________ | ||
Регистрационный номер заявления | Принял | |
дата приема заявления | Ф.И.О., подпись специалиста, принявшего документы | |