______________________________________________________
(наименование органа (организации), выдавшего справку)
СПРАВКА
N ___ от _______ 20__ г.
о размере среднедушевого дохода гражданина для получения
социальных услуг
Выдана ________________________________________________________________,
(Ф.И.О.)
__________________________________________________________________________,
(наименование документа, удостоверяющего личность, его серия, номер,
кем и когда выдан)
проживающему(ей)/пребывающему(ей) по адресу: ______________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
(место жительства или место пребывания)
в том, что среднедушевой доход его (ее) семьи/доход одиноко проживающего
гражданина (нужное подчеркнуть) составляет _________________ руб. ____ коп.
__________________________________________________________________________.
(сумма прописью)
Должность руководителя
органа (организации),
выдавшего справку _________________ ______________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
м.п.